為了加強煤礦企業安全管理，進一步落實煤礦企業主體責任，提高煤礦基礎設施和管理水平，防止煤礦發生傷、亡事故。按照四川省人民政府令第216號《四川省生產經營單位安全生產責任規定》，結合我鎮煤礦安全生產實際情況，簽訂《煤礦安全生產責任書》。
一、責任人：
二、承擔的責任
1、全面貫徹執行安全生產的有關法律法規。
2、建立健全各項規章制度，嚴格落實企業主要負責人為第一責任人的安全生產責任制，並落實好各項政策措施。
3、健全完善安全管理機構，配足安全管理人員。足額配齊特種作業人員。
4、嚴格落實《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》，建立健全安全生產隱患排查、治理和報告制度，強化隱患整治。
5、認真落實煤礦業主按規定帶班和管理人員下井跟班制度，加大現場管理力度。
6、認真履行法律法規賦予的權利和義務，依法加強安全生產工作。
7、建立安全投入保障機制，加大一通三防安全投入，落實好國務院關於企業提取安全費用等規定，足額提取安全生產專項經費，專戶存儲，專款專用，並在自有資金內保證安全技術改造和資金投入。
8、自覺按時足額向市安監局繳納風險抵押金。
9、嚴格執行以風定產、監測監控、先抽後采的方針，全面推進採掘頭面掛牌公示制度，掘進採煤方法和支護方式改革，高瓦斯礦井實現專用迴風巷通風。自覺加大尾礦治理力度，確保尾礦有序、規範。
10、對所有工人要依法參加工傷保險，提供必要的勞動防護用品，按時對工人進行身體健康檢查，依法簽訂勞動契約。
11、爆炸物品必須按規定審批，按要求運輸、儲藏、使用。
12、自覺接受相關單位依法組織的各項檢查。
13、證件到期的礦，必須按規定時間到相關部門辦理，在此期間自覺執行相關規定。
14、按時完成質量標準化和安全高效礦井的建設。
15、自覺保護環境衛生，做到辦公樓、宿舍外觀整治、內部乾淨，保證礦區清潔衛生達到規定標準。
16、自覺關閉礦區內的設計範圍外井口，並做好日常監督，若有擅自啟封生產，承擔相應處罰責任。
萬源市太平鎮政府 煤礦
鎮長： 法人代表：
年 月 日
根據《臨滄市經濟委員會關於對臨滄市XX年度煤礦安全生產責任狀進行考核的通知》檔案要求，我縣對XX年度煤礦安全生產責任狀執行情況進行了認真的自檢自查，現將自檢自查情況報告如下：
一、落實安全生產責任制（滿分10分，自評9分）
（一）“落實安全生產責任目標到部門和各煤礦企業。”依據與市政府簽訂的“責任狀”，結合本縣實際，將煤礦安全生產控制指標和工作職責以 “責任狀”的方式分解到煤礦監管部門（縣經濟局）及各產煤鄉鎮，並責成縣經濟局與各煤礦企業簽定了《滄源縣XX年度煤礦安全生產責任狀》。此項滿分6分，自評6分。
（二）“上半年對責任狀實施情況進行檢查並在年終進行考評獎懲。”XX年上半年，縣經濟局會同公安、安監、國土等部門在春節、“五一”及狂歡節、六月安全月和雨季期間對各煤礦企業進行綜合性安全生產專項整治檢查，督促落實責任狀。年終對縣域３戶煤礦企業進行安全生產目標管理責任制考核，但由於縣財政困難，獎勵暫緩，目前尚未兌現。此項滿分4分，自評3分。