11、學生因特殊原因確需提前離校的，要由班主任或值班領導在請假條上籤字同意。班主任或值班領導在簽字前與學生家長或監護人取得聯繫，並要求家長或監護人通過手機簡訊等方式予以確認。門衛人員要在收到簽字的請假條後，方可讓學生離校。學校嚴禁越牆、越溝進出校園，嚴禁沒有經過批准的非正常離校行為。
學生如違反上述規定，輕者要受到校紀處分，並納入學生在校《綜合素質評價》，重者要承擔法律責任。如果造成人身傷亡事故，將依法追究相關責任人責任。“生命至高無上，安全責任為天”，請廣大家長高度重視學生安全工作！
年級 班 學生簽字：
家長（或監護人）簽字:
學校代表（班主任）簽字：
班主任聯繫電話：