為了切實做好校外寄宿生安全工作,積極預防、妥善處理校外住宿學生不安全事故，保護學生、學校的合法權益，根據《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》和省、市、縣有關安全工作的要求，依據教育部《學生傷害事故處理辦法》，按照分級負責的原則，特與班主任、學生、家長、房東簽訂本責任書。
一、學生校外寄宿，應經過家長、房東同意，方可在校外寄宿。患有先天性疾病、傳染性疾病及其他不適宜寄宿的學生，應由監護人予以護理。學生應向學校提供準確的家庭地址、家長姓名、聯繫電話，校外寄宿點地址、房東姓名、聯繫電話。
二、校外寄宿學生，上學、放學 、返校、離校途中的一切安全事故由學生及監護人承擔全部責任。
三、校外寄宿學生，放學後應及時返回寄宿點，嚴禁在街道、路途玩耍、遊蕩等，嚴禁不按時歸宿、夜不歸宿、留宿他人，不購買、食用三無食品、不衛生食品。嚴禁在寄宿點玩耍。嚴防碰傷、摔傷等。加強防水、防電、防火、防雷電等。應妥善保管好自己的物品。
四、 校外寄宿學生，應服從房東的管理，嚴禁在寄宿點打撲克、下象棋、賭博、打架、抽菸、喝酒等，嚴禁上課期間呆在寄宿點，嚴禁玩火、玩電等，嚴禁攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃、有毒等危險物品。有事、有病不在寄宿點住宿，應及時告知房東。應加強自我管理和約束，遵紀守法
五、校外寄宿學生監護人應加強對學生的教育和管理，加強與班主任、房東的聯繫、交流和溝通，隨時了解學生的思想、學習、生活、表現等，監督房東對學生的管理，解學生寄宿地的房屋、環境衛生、生活設施、路途、用電等安全情況，督促房東及時消除各類安全隱患。
六、房東對寄宿生在寄宿時間範圍內的安全負全部責任，並隨時檢查學生寄宿地的房屋、環境衛生、生活設施、路途、用電等安全情況，尤其注意雷雨天、陰雨天、冬天等，防止發生房屋倒塌、一氧化碳中毒、火災、食物中毒、電擊等不安全事故，並及時消除各類安全隱患，加強對寄宿生的管理。房東應及時向班主任、監護人反映學生的情況。若出現生病、未按時住宿、夜不歸宿、上課時間留宿住宿點等特殊情況，應採取相應措施並第一時間電話告知監護人。學生應回家時，房東應督促學生儘快回家.。
七、班主任、跟班主任應進一步從交通安全、人身安全、飲食安全、消防安全等方面加強對寄宿生的安全教育，不斷增強寄宿生的安全防範意識，提高學生的自救自護能力。班主任、跟班主任應準確清楚知道寄宿生的住宿地址、聯繫電話等相關校外寄宿信息。加強對寄宿生的日常管理，加強對寄宿生就寢情況的監督檢查，做好檢查記載，隨時了解寄宿生的思想、學習、生活、表現等，加強與監護人、房東的交流溝通。特殊情況應及時採取相應措施，並第一時間報告學校。
本責任書一式三份，學校、監護人、房東各存一份。
有效時間：××××年××月××日至××××年××月××日
班級：年級班
學生(簽名)：
監護人或家長(簽名並蓋章)：
聯繫電話：
房東(簽名並蓋章)：
寄宿點地址：
聯繫電話：
班主任(簽名)：
學校(蓋章)：
××××年××月××日