甲方：(分管安全生產負責人)
乙方：
一、安全目標
為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全方針，切實抓好安全管理，落實安全生產責任，嚴格執行安全規章制度，提高全員安全生產意識，防止和杜絕事故及違章現象的發生，確保員工人身安全，特制訂本責任書。
二、安全責任
(一)甲方責任
1、加強乙方的安全教育和指導工作，增強安全意識和法制觀念，切實做到“管好自己的人，看好自己的門，辦好自己的事”。
2、教育和督促乙方嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。
3、指導、督促乙方開展安全工作，定期組織安全檢查及安全整改。確保環境條件安全，確保人員力量充足，確保全全工器具齊全可靠，確保組織措施技術措施執行到位。
(二)乙方責任
1、按照安全生產相關要求，樹立“安全第一，預防為主”的思想，切實將安全工作貫穿到具體工作中，確保人身安全。
2、積極參加安全學習，接受安全教育培訓。保證安全生產培訓合格，經過安全教育培訓和“安規”考試合格，取得特種作業操作資格證書，做到“安規”考試合格上崗，持證上崗。
3、嚴格遵守各項安全規章制度和《電力安全工作規程》，按照分局安全生產規章制度，熟練掌握本崗位安全技能，保證不違章作業，保證“三不傷害”。
4、自覺遵守勞動紀律，不得串崗、脫崗或從事與工作內容無關的其它事項。
5、保證學習和掌握安全工器具勞動用品的技術規範，使用勞動防護用品，保證各類安全工器具試驗合格，保證各類安全工器具使用正確。
6、積極參加各項安全活動，隨時排查本崗位安全隱患並制止他人違章操作、及時報告、按要求整改事故隱患。
7、熟悉事故應急救援預案，參加預案演練，提高應急自救和救援能力。
8、認真、及時、準確填寫相關安全記錄資料。
9、接受本單位的安全工作考核、獎懲。
三、附則
本責任書一式叄份，本人一份、科室(班組)一份及本單位安全辦公室一份。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日