甲方：__________村民委員會
乙方：__________
為推動我村村容村貌、美化、亮化和環境衛生的有序發展，塑造xx村新形象，營造良好的環境氛圍，讓廣大村民(單位)積極參與村容與環境衛生管理，共同把xx村建成一個乾淨、整潔、有序的衛生文明村，甲乙雙方就農村環境衛生門前三包責任有關責任事項達成如下共識：
一、乙方必須切實、認真履行好門前“三包”責任制，即：包衛生、包綠化、包秩序。
(一)包衛生：即無垃圾污物，無果皮紙屑，無亂貼亂畫，保持地面平整，排水通暢。不得從事有礙村容環境和破壞環境衛生的行為。
(二)包綠化：即包培植門前綠化和保護門前行道樹，保護管理好門前公共設施，禁止損壞花草樹木等。
(三)包秩序：即保證門前不亂擺攤點，無亂停亂放車輛，不涼曬和堆放有礙觀瞻的物品，不得散養家禽。
二、甲方必須在職權範圍內積極協助、監督乙方進行門前三包管理。
三、乙方不履行門前三包責任，經查實，甲方責令乙方限期整改，否則按照有關規定，追究乙方責任並對其給予處罰。
四、乙方垃圾一律於當日晚六點後次日早晨七點前倒入指定垃圾收集點(1.村東垃圾池、2.村西垃圾池)，違規傾倒垃圾一次罰款50元。
五、村民建築物料需占用街道的，一律與村委會簽訂協定，並交押金__________元，所占街道不許超過街道的1/2，並限期三個月將建築垃圾清理乾淨(不得倒入村內垃圾池)，否則沒收押金並強行清理。
甲方(簽章)：__________ 乙方(簽章)：__________
甲方代表：__________乙方代表：__________
20__________年__________月__________日