為了保證學生自主外出實習的順利進行，確保學生安全,加強學生自我防護意識，特簽定如下責任書：
1、按照自願的原則，學生徵得家長同意後可以自主聯繫實習單位。
2、實習期間，學生要服從實習單位的管理，嚴格遵守實習單位的各項規章制度;聽從實習指導老師安排，不準私自離崗。否則後果自負。
3、所有外出實習的學生均應與實習單位簽定安全責任協定書。外出實習期間，發生人身安全事故或刑事案件等，均由個人負全部責任，學校不負任何責任。
4、在外實習的學生應於××××年××月××日前將本責任書和實習單位指導老師、實習單位固定聯繫電話及個人聯繫方式寄給輔導員老師備案。
5、實習考核表填寫完畢加蓋實習單位公章，在實習結束一周內寄給輔導員老師。
家長意見：家長聯繫方式：
學生簽字：學生聯繫方式：
實習單位指導老師：實習單位固定電話：
實習單位詳細地址及名稱：
××××學院××××××學院
××××年××月××日
家庭聯繫地址：
郵編：電話：
注意事項：
1、學校地址：××省××市××區××大道××××學院××××××學院
郵編：×××××× 電話：××××-××××××× ×××××××××××(×××)
2、到達實習單位後，每周向輔導員老師匯報一次實習情況作為實習平時考核成績。凡不按照要求執行，最後實習成績將按不及格論處。