校外實習學生姓名：
學生班級： 系 級 班
實習時間：從 年 月 日到 年 月 日
實習單位： 地址：
聯繫電話： 電子信箱：
為確保學生實習中的人身、財產安全，創造良好的實習氛圍，圓滿完成實習任務。根據學院校外實習的工作要求，採取層層落實責任制，特與實習學生簽訂本責任書。
1.此次安全責任的主體是學生本人。學生在外出實習實訓，必需告知家長實習單位情況，並徵得家長同意。
2.學生在外出實習實訓過程中，要聽從實習單位領導、老師的指揮，服從管理。
3.外出實習期間學生要嚴格遵守實習單位的各項規章制度，增加安全防範意識，提高自我保護能力。
4.保守單位或當事人的秘密，不在公開場合談論實習中的人與事，不做有損大學生形象的事。
5.外出實習過程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，嚴禁帶火種上山，嚴禁酗酒。
6.外出實習期間，注意交通安全，遵守交通規則，嚴禁乘坐無保險的私人營運車輛。
7.實習期間，未經批准，不得擅自離開實踐單位從事任何與實踐無關的活動。如確因需要離開時，須經實習單位負責人批准，並及時告知去向。
8.參加實習實訓的學生，要定期向校內指導教師匯報實習情況，發生特殊問題應隨時報告，不得拖延。
9.實習期滿後，學生應按期返校，如有特殊情況不能按時返校，必須經系(部)主任及指導老師同意，否則按未完成實習任務處理。
10.本協定書一式兩份，學生所在系及學生本人各持一份。
以上條款學生應全面遵照執行，學生校內指導教師負責落實，系領導負責檢查。學生違反上述規定，所造成的後果和損失(包括人身傷害事故)，由學生本人負責。此安全責任書自簽定之日起生效，至實習結束之日止。
學生簽名：
年 月 日
為了使學生能理論聯繫實際，加強動手實踐，掌握和提高專業技能，特展開部分專業實習，學校要求學生在掌握專業技能的同時，更重要的是實習學生要嚴格遵守專業實習操作規程，保證實習安全，因此特制定如下要求：
總則：
1、實習學生必須完全服從指導教師管理，否則禁止進入實習車間！
2、所有學生須簽訂安全保證書方可進入實習車間。
3、如在實習過程中，學生的不當操作，引起設備損壞，視情節輕重，照原價一至兩倍賠償。
一、安全要求
1、實習時應穿工服、戴袖套、戴工作帽；夏季禁止女學生穿裙子、短褲和涼鞋進入實習場；禁止穿拖鞋進入車間。
2、實習時頭不能離工件太近；必須戴防護眼鏡，防止切屑飛入眼中。
3、實習時按照規程操作，集中精力，注意手、身體和衣服不能靠近正在鏇轉的機件，如工件、帶輪、膠帶、齒輪等。
4、工件和車刀必須裝夾牢固，以防飛出傷人。卡盤應裝有保險裝置。裝夾好工件後，卡盤扳手必須隨即從卡盤上取下。
5、凡裝卸工件、更換刀具、測量加工表面及變換速度時，必須先停車。
6、車床運轉時，不得用手去摸工件表面，尤其是加工螺紋時，嚴禁用手撫摸螺紋面，以免傷手。嚴禁用棉紗擦抹轉動的工件。
7、套用專用鐵鉤清除切屑，絕不允許用手直接清除。
8、在車床上操作不準戴手套，不準用手去剎住轉動著的卡盤。
9、不要隨意拆裝電氣設備，以免發生觸電事故。
10、工作中若發現工具機、電氣設備有故障，應及時申報，由專業人員檢修，未修復不得使用。
二、實習要求
1、按時到崗不得私自離開。
2、服裝整齊（工作服、眼鏡、帽子），不齊不得參加實習。
3、認真操作對學校下發的工件、量具、刀具及材料，認真保管，如有丟失、損壞負責賠償。
4、對個人物品認真保管，如有丟失自行負責。
5、按規程操作工具機，如違規操作規程發生意外自行負責；違規操作引起的工具機故障將視具體情況學生個人進行賠償。
6、合理使用機夾刀具，如刀頭損壞可視情況更換（必需把壞的刀片拿回來否則不予更換）。機夾刀柄一旦損壞必按價賠償，如發現故意破壞需在原價的基礎上追加罰款（最高原價的200%）。
7、聽從指導教師指揮，不得善自啟、停任何設備；未經同意不準自行換組。
8、要自行完成教師規定的實習任務，不準請人代作，如發現取消本課程實習成績。
9、每日實習後要及時將工具機內鐵屑清理乾淨，並對工具機進行潤滑，將工具機復位後經檢查合格後全班一同離開實習車間。
10、準時上下課，不準在實習場所打鬧、吸菸、吃零食。
上述兩點10條要求需要每名學生認真學習和熟記，切實認真落實到實習學習之中，保證實習學有所得，安全愉快完成實習任務。
特此承諾
班級：
姓名：
父母（簽名）：
實習院校(甲方)：
實習單位(乙方)：
實習學生(丙方)：詳見附頁
為加強甲方的實習學生在校外實習的管理，確保實習學生安全而有效的完成實習任務，經三方協商一致，就實習學生在乙方實習期間的有關安全事宜，明確責任如下：
一、甲方責任
1、負責實習學生的安全教育工作。
2、帶隊老師每天按規定的實習工作時間(上午8:30，下午2:30)集合實習學生、清點人數，帶領學生排隊進入實習場地。
3、應有至少一名老師在實習場地，負責及時處理實習學生的有關請求以及和乙方的有關信息溝通工作。
4、帶隊老師每天晚上(原則上9:30)到學生宿舍清點人數，保證實習學生按時就寢，杜絕夜不歸宿現象。
5、負責實習場地及住宿場地以外實習學生的安全管理工作。
6、負責實習學生集體外出活動的組織，確保外出期間的安全。
7、負責實習學生因違反國家法律或廠規廠紀而發生的糾紛、事端及其他意外事故的處理。
8、負責實習期間實習學生請假的審批工作。
二、乙方責任
1、負責實習學生的入廠安全教育工作，協助甲方做好實習學生安全管理工作。告知實習期間的有關安全注意事項，教育實習學生提高安全防範意識，自覺遵守國家法律、法規，遵守實習單位的各項規章制度和管理辦法，注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生，努力完成實習任務。
2、負責實習場地的考勤工作，清點實習人數，並作好記錄。
3、負責實習場地及住宿場地的安全管理工作，及時排除實習場地及住宿場地的安全隱患。
4、應實習學生要求，做好學生公寓住宿人員貴重物品的暫存管理工作。
5、實習學生在實習期間發生人身損害及意外事故的，協助甲方及時救助。
6、保證乙方工作人員按照規定對實習學生進行教育管理，不得打罵學生。
三、丙方責任：
1、實習期間要提高安全意識，自覺遵守國家法律、法規，遵守實習單位的各項規章制度和管理辦法，注意自身的人身和財物安全，防止各種事故的發生。
2、實習期間應服從甲方帶隊老師的管理。個人有事情處理或發生糾紛時應及時向甲方帶隊老師報告;請假需向帶隊老師提交書面申請，應經書面批准後方可離開。否則發生的意外事故，責任由個人負責。實習學生請假期間應當注意自身安全，安全責任自行承擔。
3、在實習場地應聽從乙方老師的指導。在實習工作時嚴格按照規章和指導老師的要求進行工作，不得違規操作。否則出現的安全事故，責任由操作者個人負責。
4、實習期間應在乙方提供的學生公寓住宿，遵守宿舍管理規定、出勤紀律和作息安排(在學生公寓住宿人員每晚9:30回房間等候學校老師查房。學生公寓大門晚10:00關閉，晚10:00後在學生公寓住宿人員原則上不準外出，特殊情況下確需外出的須經學校實習帶隊老師批准)。不得在外私自租房居住，不得夜不歸宿。否則出現的安全事故，責任由個人負擔。
5、實習期間，實習學生不得酗酒、打架鬥毆，不得到網咖上網，不得到附近火車編組站、周邊鄉村等其他容易造成人身傷害的地方活動，不得從事違法犯罪活動及有損社會公德的活動，否則後果自負。
6、在公共場所要遵守社會公德和公共秩序，增加安全防範意識，提高自我保護能力。
實習院校(甲方)簽蓋章：年月日
實習單位(乙方)簽蓋章：年月日
實習學生(丙方)代表簽：年月日
(實習學生簽見附頁，總計：人)
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