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│證券種類││
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│數量││
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│指定價格││
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│預存金額││
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│現 定 期││
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│限期││
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│備考││
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上列證券委託 貴公司買入請即依照 貴公司代買證券規則辦理此致上海信託股份有限公司
台照
（簽名蓋章）
委託者：
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年 月 日