診斷證明書 篇1
姓 名________
醫保證號________
主要病史及治療經過
診斷部門________
意見________
縣醫保專委會意見
性別________
年 齡________
人員類別________
單位名稱
醫師簽字： ________年 月 日
醫師簽字：________ 年 月 日
(章)
年 月 日
縣醫保中心審批意見
審核簽字：________
年 月 日
負責人簽字：________ 年 月 日
註：⒈此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。
⒉“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、症狀、體徵及輔助檢查結果和治療經過。
⒊“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及併發症診斷書。
診斷證明書 篇2
姓名________
性別________
年齡________
電話 ________
單位 ________
門診或住院號________
地址________
病情摘要：________
診斷：________
醫囑及建議：________
註：1、未蓋本醫院公章無效。
2、塗改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
科醫師
年 月 日
診斷證明書 篇3
姓 名 ：
住 所 ：
診 斷 ：
病案號：
年 齡 ： 歲
職 業 ：
性 別 ：
入 院 日 期 ： 自
年 月 日 起
共 住 院 天
出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止
治 療 結 果 ：
出 院 後 注 意 事 項 ：
科主治醫師 ：
年 月 日
診斷證明書 篇4
姓名：________
性別：________
年齡： ________歲
身份證號碼：________
工作單位/家庭住址：________
檢查結果：________
診斷意見：________
處理建議：________ .
醫生簽名： ________
簽發時間： 年 月 日
備 註：
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間)的情況
2、塗改或者未蓋病情證明章無效。
(病情證明章)
診斷證明書 篇5
X醫院
診斷證明 00001 科別：
姓名：
性別：
年齡：
入院日期： 出院日期： 就診日期： 聯繫地址
診斷意見：
建議：
負責醫師：
20 年 月 日