南華大學(學校)：
貴校學生xxx其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口x人，家庭成員組成：家庭年收入約000元
二、主要收入來源：xxxxxxxxxxx(填寫)
三、目前家庭主要困難:□(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或縣區政府民政部門
或家庭聯繫人所在街道以上民政部門
單位蓋章蓋章蓋章
年月日年月日年月日
蓋章單位聯繫電話：000蓋章單位聯繫電話：000蓋章單位聯繫電話：000