茲有我鎮(縣)___________(具體地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大學錄齲該生家庭___________(家庭成員狀況)，主要從事___________(主要收入來源)，家中經濟收入___________(家庭收入狀況)，經濟狀況___________(是否困難)，家庭經濟能力無法負擔該生的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。
特此證明!
___________鄉(鎮)人民政府(或縣民政局)