契約編號：____________
出質人（甲方）：___________________________________
地址：_____________________________________________
聯繫人：___________________________________________
聯繫電話：_________________________________________
質權人（乙方）：___________________________________
地址：_____________________________________________
聯繫人：___________________________________________
聯繫電話：_________________________________________
根據《擔保法》和《商標專用權質押登記程式》的規定，甲乙雙方遵循自願和誠實信用的原則，經協商一致，達成協定如下：
一、為了_____________________，甲方將其已註冊的使用在《商標註冊用商品和服務國際分類》第_________類_________商品上的第_________號_________商標質押給乙方，作為_________的擔保。
商標圖樣：（略）
二、根據國家工商局指定的_________商標評估機構的評估，該商標的實際價值為人民幣_________元。
三、主債權的種類、數額、履行期限
________________________________________________________________。
四、甲方質押擔保的範圍為________________________________________。
五、質押期限為_______年_______個月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
六、甲方未經乙方同意，不得將該質押商標轉讓或許可他人使用。經甲乙雙方協商一致後，甲方可以將質押商標轉讓或許可他人使用，但轉讓費不得低於該商標的評估價值。
無論轉讓或許可，甲方所得的轉讓費或許可費都應當用於清償所擔保的債權。
七、如甲方到期不能履行本契約第三條規定的債務，乙方有權將質押商標拍賣或者變賣，用所得的價款清償債務。價款超過部分歸甲方所有，不足部分由甲方承擔。
八、其他事項
_________________________________________________________________。
甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________法定代表人（簽字）：________
_________年_______月______日_________年_______月______日
簽訂地點：__________________簽訂地點：__________________