契約編號：____________
甲方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
職務：________________________
委託代理人：__________________
身份證號碼：__________________
通訊地址：____________________
郵政編碼：____________________
聯繫人：______________________
電話：________________________
電掛：________________________
傳真：________________________
帳號：________________________
電子信箱：____________________
乙方：________________________
法定住址：____________________
法定代表人：__________________
職務：________________________
委託代理人：__________________
身份證號碼：__________________
通訊地址：____________________
郵政編碼：____________________
聯繫人：______________________
電話：________________________
電掛：________________________
傳真：________________________
帳號：________________________
電子信箱：_____________________
鑒於：甲方有意將其人生經歷中的全部或部分事件作為素材創作電視劇文學劇本並根據文學劇本攝製電視劇，乙方是一家依法註冊成立並取得合法從事電視劇製作資格的電視劇製作單位，其有意以甲方的人生經歷為素材創作電視劇本並根據劇本攝製電視劇；
甲方同意乙方以其人生經歷作為素材攝製電視劇；
鑒於此，雙方本著自願、平等、互惠互利、誠實信用的原則，經充分友好協商，訂立如下契約條款，以資共同恪守履行：
第一條 許可內容
甲方同意乙方自行或委託他人將其所發生的全部或部分事件、遭遇、人生變故等人生經歷作為素材，進行電視劇本的創作，乙方根據所創作的文學劇本攝製電視劇。
第二條 許可期限
許可的有效期限為本契約簽署生效之日起_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。當事人另有約定的除外
第三條 許可範圍
乙方只能在其計畫／正在拍攝的電視劇以及在相關關聯工作中如電視劇的宣傳推廣發行活動使用甲方的相關人生經歷，但不得用於商業目的。否則，乙方應當賠償因此給甲方造成的任何損失。
第四條 許可類型
本契約為專有許可，在許可的有效期限內，甲方不得自行或許可除乙方以外的任何第三方根據其人生經歷創作文學劇本並攝製電視劇或電影、話劇、廣播劇等作品；甲方如有違反，應賠償乙方的經濟損失。
第五條 使用費及支付
乙方應向甲方支付的許可使用費用為人民幣_________元整（￥_________元），應當在本契約簽署之日起_____日內一次性支付。
乙方按甲方要求將費用劃至甲方指定帳戶：帳戶名：_________， 帳戶號：_________。
滯納金：如乙方在協定約定時間內未付清應付款項，則甲方可按日計提應付款項的5‰，向乙方追繳滯納金。
第六條 著作權歸屬
對於根據甲方人生經歷而創作的電視劇文學劇本的著作權，由創作文學劇本的編劇享有；乙方則享有依據文學劇本所攝製電視劇的著作權。