甲方（模特或被攝者）：______________
地址：______________________________
乙方（攝影師或使用方）：____________
地址：______________________________
甲乙雙方就帶有甲方肖像的圖片或照片的使用達成協定如下：
一、甲方許可乙方將帶有甲方肖像的圖片或照片用於
（請仔細閱讀以下內容，並在許可使用的內容前劃“√”，在不許可使用的內容前劃 “×”）。
□ 個人創作（不做任何展覽﹑發表以及商業行為）
□ 公開展覽
□ 發表﹑出版
□ 參加影賽﹑影展
□ 商標﹑廣告
□ 進行改動或加工，用於任何商業目的
二、乙方向甲方提供_______________
三、本協定有效期為_______________
四、其他需要明確的內容______________________________
甲方（簽字）：____________
地址：____________________
乙方（簽字）：____________
地址：____________________
日期：____________________
（以下內容由未成年人（甲方）父母或監護人填寫）
我是上面簽名的未成年人的父母或監護人，有權執行上述許可聲明。我同意上述所有內容，沒有任何保留。
簽字：____________________
* 如非廣告用途此項可以刪除。
本契約一式兩份，雙方各持一份為憑。