甲方（委託人）：____________________
地址：______________________________??????????????????????????
郵編：______________________________
乙方（被委託人）：__________________
地址：______________________________
一．乙方受甲方委託代為辦理名稱為__________的發明創造，向中國專利局提出申請，以及該申請在審查程式中的全部事宜，至收到該案的審查結案通知。該案的後續程式的處理事宜由雙方另行協商。
二．甲方應乙方確認以下事項：
1．委託乙方代為辦理：
? □發明專利申請??□實用新型專利申請??□外觀設計專利申請
? 並在申請時同時要求：□提出實審請求 □ 遞交提前公開聲明 □ 請求費用減緩
2．提供所需要的資料：________________________________________
3．著錄事項：
???發明創造名稱：______________________________????????????????????????????????
???發明人姓名：______________________________
?? ①申請人姓名（名稱）：____________________
??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
?? ②申請人姓名（名稱）：____________________
??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
?? ③申請人姓名（名稱）：____________________
??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________
??? 委託聯繫人：____________________?郵編：____________________??????
??? 電話號碼：____________________ 傳真：____________________
??? e-mail：____________________ 其它：____________________
4．支付下列費用
費用類別
代理費（含工本費）
加急費申請費（代收）
實審費（代收）
製圖、照相費
印刷費（代收）
年、登、印費（代收）
發明專利
實用新型
外觀設計
三．如果甲方的地址、聯繫人或通訊方式變更，應及時通知乙方，否則由於有關通知不能送達甲方而產生的後果由甲方負責。
???
甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日