一、掛牌原因
1、事故經過
XX年5月1日，白岩水廠電鉗班班長某某、組員某某在對虹吸濾池地坪積水排水管道防腐時，因樓梯滑動，某某不慎從梯頂摔下受傷，經逢春煤礦醫院檢查，發現左手橈骨撕裂。水廠廠長代兵隨即向安全保衛科科長丁德榮匯報，所里也成立了事故調查組，對白岩水廠事故現場、電鉗班進行了事故情況調查。
2、事故調查情況
(1)電鉗班班長某某排班時，未使用錄音筆，未填寫班前會記錄;
(2)虹吸濾池地坪積水排水管高度約4.6米，無高處作業措施;
(3)防腐作業使用2.5米鋁合金樓梯，腳板為壞後自製的鐵腳板，不防滑;
(4)虹吸濾池地坪積水排水管防腐工作為班長某某臨時安排工作，未向厂部匯報。
3、原因分析
(1)某某進行高處防腐作業時，自主保全意識差，不慎從樓梯上摔下是造成此次事故的直接原因;
(2)某某在進行高處防腐作業時，對現場危險因素分析不透，無安全防範措施，是造成此次事故的主要原因;
(3)白岩水廠對電鉗班當天工作安排不清楚，高處作業未制定安全技術措施是造成此次事故的重要原因;
(4)作業現場無管理人員跟班，現場安全監控不到位是造成此次事故的又一原因。
4、事故定性
此次事故時員工自主保全意識差、高處作業無措施、未採取安全防護造成的骨折輕傷事故。
5、處理結果
除對事故責任人及相關負責人給予扣款和安全計分外，還根據《水電所五個重點安全管理辦法》(水電發[XX]43號文)第一章規定，6個月內將白岩水廠列為“不放心車間”進行管理，掛“不放心車間”警示牌。
二、掛牌時間
XX年5月10日，水電所安全保衛科到白岩水廠掛“不放心車間”警示牌。
三、存在的問題
在生產過程中，誘發事故的因素很多，總結有以下幾個方面：人的不安全行為、物的不安全狀態、環境因素和管理上的缺陷。
1、人的不安全行為是主要問題 人的不安全行為就是我們平時所說的“三違”，既違章指揮、違章作業、違反勞動紀律和操作規程。在作業現場及時阻止了人的不安全行為，也就降低了事故發生的機率，使危險降低到較小的程度。產生不安全行為的因素主要有以下幾條：
(1)僥倖心理
僥倖心理是支持違章作業的主要心理因素，也是各種安全事故頻發的主要原因。有這種心態的人，大多不是不懂安全操作規程，缺乏安全知識，也不是技術水平低的原因，而是“明知故犯”。例如，我們現場的“低、老、壞”現象反覆出現，就是操作人員圖省事不按章操作，當有人監督檢查時，能夠勞保穿戴齊全，檢查人員一走，馬上又會故伎重演。
(2)麻痹大意，盲目自信
麻痹大意是造成違章和事故的主要心理因素之一。在生產現場，勞保護具穿戴不齊全、不採取任何措施盲目進行作業，不進行防護、危險因素分析不認真等行為都是盲目自信、麻痹大意的表現。
(3)逞能心理和習慣、從眾心理 表現為一些人為了顯示自己“藝高人膽大”的能耐，往往會頭腦發熱，不遵守操作規程，乾一些愚蠢和冒險的事。例如：高空作業不系安全帶，安全設施不齊全、防範措施沒有到位、不具備開工條件而盲目施工。
(4)惰性心理
一些員工在工作中總想省點事，偷點懶，為了少出力，常常簡化程式，而忽視了安全。對生產現場出現的小漏洞、小問題不夠重視，有的甚至認為出現這些小問題是不可避免的、是合理的，不主動去整改。
(5)情緒波動，思想不集中
一些員工往往受到社會、家庭、人為等方面因素的影響。要么煩躁不安，思想分散，注意力不集中，工作上不專心，操作中顧此失彼手忙腳亂;要么興奮、得意忘形。這兩者都會增大工作中的安全風險。
2、物的不安全狀態 物的不安全狀態對企業來講主要是指工具和設備、設施的缺陷，也包括特殊物質或設施能量的意外釋放所造成的安全危害。通俗的講就是現場的設備、設施是否帶病作業，存在安全隱患;對特殊物質(液氯)和關鍵部位(如滑坡地帶、管道支墩等)是否採取了有效的安全防護措施等。
3、環境因素 環境條件對現場安全生產的影響是複雜而多變的，如濕度、颱風、暴雨、嚴寒、酷暑等惡劣環境，對現場的安全影響極大。
4、管理缺陷 在安全管理過程中，管理和監督上的缺陷導致的結果往往就是造成了人的不安全行為和物(工具、設備、設施)的不安全狀態，雖然不是造成事故的直接原因，但有時卻是導致事故的本質原因。
四、整改措施
因管理缺陷而導致人的不安全行為能促成物的不安全狀態，而物的不安全狀態又在客觀上形成了人有不安全行為的環境條件。因此，在安全生產管理過程中，對人的不安全行為、物的不安全狀態、管理缺陷這三個方面，進行嚴格控制，並採取有效措施預防環境因素對安全生產的不良影響。
針對以上四個因素，並結合水廠實際生產情況，提出以下幾點整改措施。
1、糾正員工的不安全心理，提高員工安全意識
(1)管理者
第一、加強管理人員的主動管理意識。特別是員工的思想動態管理上更應具備主動性和預見性，要隨時分析掌握其情緒，觀察其行為，發現不良傾向，及時進行教育和糾正，做到預防為主、防患於未然。
第二、加大管理人員的學習力度。管理人員要自主學習安全知識，熟悉各項安全管理制度，對本單位各崗位的安全風險、操作規程熟練掌握。
第三、對員工進行全面培訓。對員工堅持不懈的開展技能教育、素質教育、崗位安全知識、崗位操作規程、法律法規和管理制度教育，對關鍵裝置、崗位、重點要害部位進行重點培訓。
第四、加大對細節的管理。隱患無大小，一個小小的安全隱患，有可能會造成巨大損失。
第五、抓好班組長管理者。安全隱患和事故常常發生在這些最基層的管理者身邊，首先抓好班組長責任心的培養，平時要嚴格要求，採取壓擔子、定指標，定期進行考核等有效措施，使其認真履行班組安全員的職責。其次提高其管理能力，對班組長的日常班組管理勤檢查，使其管理水平真正達到要求。
(2)被管理者
員工是現場操作者，也是各種安全事故發生後最大的傷害者，因此抓好員工的安全意識和行為教育是安全管理工作的重中之重。
首先，要使員工安全意識徹底轉變，只有員工自身防範意識提高了，才能保證自身本質安全。員工安全意識提高必須做到以下幾點：一是加強學習，學習操作規程和安全管理制度，靠規程和制度來約束自己的意識和行為。二是主動服從管理，自覺克服急躁心理，不盲目蠻幹。三是自覺分析崗位風險、自覺進行隱患排查，只有知道風險才會知道害怕，才能避免無知和違章，真正做到預防為主。四是嚴格自身要求，不簡化程式操作。五是保持良好的心態，不能把家庭或其他矛盾造成的不穩定情緒帶到工作中。六是正確處理安全與效益的關係，認識到安全是最大的效益。
其次，要使職工都參與到安全工作中去。因為安全事故在各種工作場所、各種工況和環節都有可能發生，因此安全管理需要全員、全過程參與，動態監控。
2、控制人的不安全行為
控制人的不安全行為，應主要從以下幾個方面入手：
(1)杜絕違章指揮。各級管理人員在現場下達各種施工指令前，應先考慮是否具備安全生產的條件，是否符合相關的安全規定，不冒然發號施令;在現場指揮要發出正確的指令，或在遇到緊急情況時要做出正確的判斷，以避免事故的發生或降低事故損失
(2)做好安全教育和培訓工作 安全教育培訓工作是企業實現安全生產的一項基礎性工作，安全工作強調以人為本，人的安全素質的高低，安全意識的強弱，從根本上決定了建築施工企業安全管理工作的成敗。
(3)做好安全技術交底
在工作前要細緻地做好安全技術交底，對現場的危險因素進行分析，做好安全防護工作，尤其是高空作業、機械設備的操作、電動工具的操作以及各種防護設施的使用等。交底要做到詳細、及時，一定要按照程式不走樣的交到每個人，不可走過場，應付了事。
(4)用制度控制人的不安全行為 沒有規矩，不成方圓。任何企業的安全管理，始終離不開安全標準和制度建設。要根據生產的實際情況，制定各項管理制度和操作規程，把每一項涉及安全生產的工作制度化、規範化、標準化，並通過嚴格的制度約束，認真落實到班組、落實到現場、落實到崗位、落實到人員，消除隱患。
3、降低或消除物的不安全狀態 物的不安全狀態直接關係到安全生產，因此要最大限度降低或消除物的不安全狀態。
(1)嚴格檢查工器具 完好的工器具是員工作業最基本的要求，工具不符合要求，施工安全就沒有保障。因此，作業時必須使用合格的安全用具、安全工具，修理後的工器具必須符合使用要求。
(2)加強設備和設施的安全檢查 加強和完善設備和設施的安全管理、日常維護和保養，杜絕和防止設備因帶病使用和安全設施缺乏日常維護而帶來的安全隱患。
(3)控制能量的意外釋放 對液氯要制定嚴密的措施和制度，防止其泄漏造成事故，最大限度地降低其危險程度;對滑坡地帶、供水管道、供電線路等事故易發點加大安全檢查力度。
(4)加大設備設施巡視力度 水廠的設備設施大多數使用年限都較長，其故障發生率較高。巡視時，必須嚴格巡視制度，嚴禁“走過場”
4、做好不良環境下的安全預防工作 根據工作的特點和生產的具體條件，對影響安全生產的環境條件採取相應的、有效的安全措施來預防，並建立相應的應急機制，預防事故、減少損失。
5、減少管理監督上的缺陷 生產實踐表明，由於企業管理混亂，造成人和物的積極因素得不到充分發揮，不安全因素得不到有效控制，引發了很多安全事故。
減少安全管理上的缺陷應主要做到以下幾個方面：
(1)健全各級安全管理組織機構，配備足夠數量的安全管理人員;健全安全管理責任制，明確責任，認真考核。
(2)建立健全的各項規章制度，嚴格檢查執行。
(3)保證安全投入，落實安全措施，改善和提高系統的可靠性和安全性。現場發現的隱患及時消除，建立監督反饋機制。
(4)加強施工方案(安全技術措施、應急預案等)的管理，做到一事一措施，在現場執行時不走樣，減少管理、技術失誤。
(5)嚴格執行《水電所安全生產現場管理制度》，堅持管理人員跟現場，嚴把現場安全關。