委託人（章）：____________ 居間人（章）：___________
住所：____________________ 住所：___________________
身份證號：________________ 法定代表人：_____________
法定代表人：______________ 營業執照號碼：___________
營業執照號碼：____________ 簽約代表：_______________
委託代理人：______________ 電話：___________________
傳真：____________________ 傳真：___________________
郵政編碼：________________ 郵政編碼：_______________
契約簽訂時間：____________ 契約簽訂時間：___________
契約簽訂地點：____________ 契約簽訂地點：___________