電話：_____________________________________________________________
銀行帳戶：_________________________________________________
拆遷戶(乙方)代表人：_____________________________(蓋章)
家庭18歲以上成員：______________________________(蓋章或簽名)
地址：____________________________________
(乙方如系單位，則應有單位公章，地址，代表人，電話，銀行帳戶)
一九______年______月______日訂