保險代理從業人員資格考試報名表

                 保險代理從業人員資格考試報名表 編號：□□□□——□□□□□□ （  年 次）姓名 性別 出生日期 民族 照片身份證件名稱號碼 學歷 畢業學校 通訊地址 報名方式個人 集體（註明擬屬保險公司） 聯繫電話 郵 編 本人同意將考試報名和《保險代理從業人員資格證書》信息披露予中國保險監督管理委員會、保險行業協會及其指定的機構，作為資料核查及履行職責之用。本人同意將《保險代理從業人員資格證書》的個人信息披露予中國保險監督管理委員會指定的相關社會媒體，作為公眾查詢之用。特此聲明。申請人簽名：  年 月 日有關事項聲明（一）因故意犯罪被判處刑罰，執行期滿未逾5年； 有（  ），無（ ）（二）因欺詐等不誠信行為受行政處罰未逾3年；有（  ），無（ ）（三）被金融監管機構宣布在一定期限內為行業禁入者，禁入期限仍未屆滿。  有（  ），無（ ）申請人簽名：  年  月  日考點審核意見經辦人簽字：年  月  日註：1、身份證明和學歷證明複印件附在本表背面;2、報名編號前1－4位為機構統一代碼，後5－10位為本次報名人員流水順序號。