安全生產事故案例分析第二章(3)

第三節 事故調查的組織
b.答案
一、國家對事故調查組的組成的有關規定
1.事故調查小組的組成和任務
(1)事故調查組成員應當符合下列條件:
a.具有事故調查所需要的某一方面的專長;
b.與所發生事故沒有直接利害關係。
(2)事故調查組的職責:
a.查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況;
b.確定事故責任者;
c.提出事故處理意見和防範措施的建議;
d.寫出事故調查報告。
(3)事故調查組成員應遵循的原則(p47-48)
(3)事故調查組的職權及意見不一致時的處理方式
事故調查組有權向發生事故的企業和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料。事故調查組在查明事故情況以後,如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見,安全生產監督管理部門有權提出結論性意見。如果仍有不同意見,應當報上級安全生產監督管理部門商有關部門處理。仍不能達成一致意見的,報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。
2.事故調查報告的內容
(1)背景信息
a.事故單位的基本情況;
b.事故發生的時間和地點;
c.事故涉及到的人員及其他情況;
d.職工傷亡事故登記表;
e.操作人員及證人。
(2)事故描述
a.事故發生的順序;
b.破壞的程度;
c.人員傷亡及經濟損失情況;
d.事故的類型;
e.事故的性質;
f.承載物或能量(能量或有害物質)。
(3)事故原因
a.直接原因(能量源);
b.間接原因(不安全行為和不安全狀態)。
(4)事故教訓及預防事故發生的建議(包括立即採取的措施以及長期的行動規劃)
(5)對事故責任人的處理建議
(6)事故調查組的成員名單
(7)其他需要說明的事項

二、事故調查常用技術和方法
1.事故樹分析方法
2.故障類型和影響分析方法
3.變更分析方法(與“危險和可操作性研究”類似)
尋找與標準、規範相背離的東西,調查有非預期變更所導致的所有問題。
(1)確定問題,即發生了什麼;
(2)相關標準、規範的確立;’
(3)辨明發生什麼變更、變更的位置以及對變更的描述;即發生什麼變更、在哪兒發生的變更、什麼時間發生的以及變更的程度如何;
(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;
(5)辨明變更的特點、特徵及具體情況;
(6)對發生變更的可能原因做一詳細的列表;
(7)從中選擇最可能的變更原因;
(8)找出相關變更帶來的危險因素的防範措施。

c.模擬試題
1.簡述事故調查常用技術和方法。

2.變更分析方法的思想和步驟。