事故案例分析:重大列車衝突事故

一、事故經過
某年某月某日07:38,某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站ⅰ次列車發車通知,王某辦理了2道接車進路;07: 39又接到了下行丙站通知:ⅱ次列車已開車,隨後進行跟蹤出站調車作業;王某隻在《行車日誌》上作了記錄,但沒有辦理ⅱ次列車的接車進路。隨即甲站值班員王某因私離崗,委託該站站務員岳某替代頂崗,王在離崗前向岳某交代:上行乙站ⅰ次列車已開出,下行丙站正在進行跟蹤出站調車。07:53,兩台機車重聯牽引的ⅰ次列車接近甲站,司機用電台詢問車站列車能否通過,站務員岳某回答:“慢一點,看信號。”岳隨後就詢問丙站值班員趙某:“跟蹤出站調車是否完畢。” 趙回答: “調車作業已完成。”甲站站務員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某:“閉塞表示燈亮的是什麼燈?”趙回答說:“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消,趙要求甲站取消,岳就使用下行半自動閉塞故障按鈕,取消了原上行列車占用區間的紅燈,辦理了ⅰ次列車的閉塞手續,開放了下行出站信號。07:57,ⅰ 次列車通過甲站,岳某向t分局調度員李某報告了該列車的通過點,本應在該站停車會讓的ⅰ次列車進入了正有列車相對運行的區間;1min後,調度員詢問甲站上行列車是否通過,此時,岳某查看《行車日誌》才發現ⅱ次列車還在區間。08:00,ⅰ次列車與ⅱ次列車在區間發生了正面衝突,造成機車乘務員死亡9人,重傷3人,機車報廢4台,中斷正線行車25小時15分鐘。
根據國務院75號令規定,該事故造成人員死亡9人,構成重大死亡事故;根據《事規》規定,該事故構成列車衝突重大事故。

二、事故原因分析
(1)值班員王某在辦理接發列車作業中,擅自離開崗位,私自委託岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站ⅱ次列車已開車,也沒有交代i次列車在站內停車會讓的計畫,使替代人員不清楚接發列車情況,為事故埋下了嚴重隱患,這是事故的主要原因之一。
(2)站務員岳某簡化作業過程,下行區間被ⅱ次貨物列車占用,甲站下行出站信號機開放不了時,岳某沒有認真確認下行區間是否空閒,違章使用下行半自動閉塞故障按鈕,開放下行出站信號機,將列車放進有列車占用區間,導致兩趟列車發生正面衝突,這是事故的主要原因之一。
(3)丙站值班員趙某,違反《技規》第二百四十二條和部頒《接發列車作業標準》,在未收到ⅱ次列車到達甲站通知的情況下,不確認區間空閒,就承認ⅰ次閉塞,實屬玩忽職守,是造成這起重大事故的主要原因之一。
(4)t分局調度員李某違反《技規》第一百四十一條、《調規》第九十、第九十七條規定,沒有布置中間站3小時會讓計畫,未注意列車運行情況,是造成這起重大事故的重要原因。
(5)甲站助理值班員於某,違反部頒《接發列車作業標準》,在車站值班員辦理接發列車作業時,對有關作業環節沒有監督確認、復誦,未起到監督作用,是造成事故的次要原因。

三、事故責任劃分及處理
(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責任者,移交司法機關追究刑事責任。
(2)該分局調度員李某是這起重大事故的重要責任者,給予開除路籍處分。
(3)甲站助理值班員於某對這起事故負有一定責任,給予行政撤職處分。
(4)對事故負有管理責任或領導責任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務段主管運輸副段長、主管安全副段長、段長、***委書記,以及分局主管運輸的副分局長、分局長、***委書記等,按照政紀分別給予相應的行政處分。
4、事故預防對策措施
(1)開展“一講兩查”活動,即講安全生產嚴峻形勢和血的教訓;幹部查責任,工人查紀律,向幹部職工進行遵章守紀教育。
(2)組織幹部隊伍下基層,調整幹部隊伍,整頓幹部作風,保穩定,保暢通。
(3)掀起“學標、對標、達標”活動高潮,將落實作業標準化作為保全全的主題長期抓下去;加強職工隊伍技術業務培訓,使人人掌握行車工種應知應會。
(4)作好職工和家屬的思想工作,穩定情緒。