典型案例分析:某造紙廠中毒事故原因分析

一、企業概況
某市造紙廠建於1971年6月,為集體所有制。企業註冊資金71.3萬元,廠長、法人代表孫某。企業現有淨資產 325餘萬元,職工103人。主要生產設備有:2400型、1760型造紙機各1台、鍋爐(4t)2台,變壓器(630kva)2台。主要產品有:瓦楞紙、箱板紙、茶板紙,年生產能力為13000t。
二、事故經過
事故發生在2400型造紙機生產箱板紙時用的麵漿池。漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為28.8m3,四周密閉,僅池頂部開1個o.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口,池內設有攪拌機、抽漿泵。根據生產工藝流程,在生產箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
 2003年6月20日13:00左右,該廠磨漿車間當班職工周某、胡某、郝某在工作中發現抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當時在場的廠長助理謝某表示,若要下去,應有2人在場,並且要系好繩子,帶上氧氣瓶才能下去。此後謝某找廠長反映情況,未找到,隨即回到車間,發現周某、胡某2人不見了,並發現紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊跑到辦公室,向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時,杜某、戚某、俞某先後下池救人,都沒有上來。隨後廠長孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續下池救人,下池後也沒有上來。在場的其他職工都不願再下去,孫某就叫別人給自己繫上繩子下去救人,下池後即刻昏迷,被人拉上來,並被迅速送往醫院搶救。
事故發生後,有關部門立即趕赴現場,從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人,經醫院搶救無效死亡。
三、事故原因
經調查組調查,確定事故的原因是:
(1)周某、胡某不聽領導勸告,在沒有任何防護措施的情況下,冒險作業,擅自進入硫化氫濃度嚴重超標的漿池而導致中毒死亡事故的發生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人,致使下池職工中毒死亡,造成事故後果的進一步擴大。
(3)企業安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構,安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實安全生產責任制;沒有制定必要的安全生產規章制度和安全操作規程,沒有制定事故應急救援預案;也沒有對職工進行安全知識培訓,職工安全意識淡薄,缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
(4)有關政府部門對該廠安全生產監管不力,沒有實施有效的安全綜合治理,安全檢查不到位,對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防範措施。

問題:
1.確定這起事故的事故類別。
2.若由你來調查這起事故發生的有關事實,你應該收集哪些方面的情況。
3.事故原因分為直接原因和間接原因,請確定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是間接原因。

參考答案:
1.中毒和窒息。
2.按照《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的有關規定,調查事故發生的有關事實有:
(1)事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況。
(2)使用的材料:必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析。
(3)有關設計和工藝方面的技術檔案、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。
(4)關於工作環境方面的狀況,包括照明,濕度,溫度,通風,聲響,色彩度,道路,工作面狀況,及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄及監測情況。
(5)個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用範圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業對職工的安全培訓情況。
(8)其他可能與事故致因有關的細節或因素。
3.(1)和(2)為直接原因,(3)和(4)為間接原因。