事故案例分析：送電惡性誤操作事故

5月18日，110kv園嶺變電站按計畫進行#2主變本體，102開關、ct，502開關、ct以及10kvⅱ、ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作。18時02分，#2主變本體，102開關、ct，502開關、ct以及10kvⅱ、ⅲ乙段母線設備停電預試和保護定檢工作結束。18時15分調度指令“將#2主變由檢修狀態轉運行狀態，10kvⅱ、ⅲ乙段母線由檢修狀態轉運行狀態”。為了縮短復電操作時間，巡檢中心站站長莫某安排復電操作分兩組同時進行，一組負責“10kvⅱ、ⅲ乙段母線由檢修狀態轉為運行狀態”的操作，另一組負責“#2主變由檢修狀態轉為運行狀態”的操作。18時17分，由巡檢員刁某和梁某負責10kvⅱ、ⅲ乙段母線由檢修狀態轉運行狀態的操作（10kv#2變低502開關的操作由該組負責）； 18時20分，由巡檢員鍾某（監護人）和盧某（操作人）負責#2主變由檢修狀態轉運行狀態的操作（拉開10kv#2變低主變側502t0接地刀閘的操作由該組負責）。

18時41分，當鍾某、盧某進入10千伏高壓室準備操作拉開#2主變變低側502t0接地刀閘時，站長莫某叫他們將接地車推離高壓室通道，兩人完成站長交待的工作後，返回操作地點時未認真確認該項操作是否已執行和檢查設備狀態，便在“拉開＃2主變變低側502t0接地刀閘，檢查確已拉開”操作項上打“√”，並記錄了執行時間。然後繼續往下操作，19時02分，當操作至合上#2主變變高102開關時，開關綠燈閃光，並伴有音響信號，“掉牌未復歸”光字牌亮。對主變保護屏的檢查，發現#2主變差動保護動作掉牌，變高102開關跳閘；對主變本體，gis開關等設備的檢查均未發現異常；19時31分，在對變低502開關進行檢查時發現#2主變變低側502t0接地刀閘在合閘位置。

經地調同意將#2主變轉檢修狀態，對#2主變進行繞組變形試驗、油色譜分析、繞組絕緣測試等試驗，各項試驗結果符合要求，於23時00分恢復#2主變運行。

二、事故原因分析及暴露問題

1、操作人員安全意識淡薄，在未拉開#2主變變低側502t0接地刀閘，且未經過檢查，就作了已操作的打“√” 記號和記錄虛擬的執行時間後離開操作地點。在繼續進行該操作任務的後續操作中，造成實際操作漏項，是造成這次事故的主要原因。

2、在操作過程中，巡檢中心站站長違反原廣東省電力工業局的“兩票”實施細則，安排操作人員進行與本操作任務無關的工作，造成操作間斷，導致操作人員精神分散，出現操作漏項。

3、由於操作時間緊而分開兩組操作人員同時進行有邏輯關係的倒閘操作，僅考慮了在#2主變復電時不會危及10千伏 ⅱ、ⅲ乙段母線操作人員的安全措施（沒有將變低502小車開關推入開關櫃，使兩個操作界面之間有明顯的斷開點），但忽略了502開關與502t0接地刀閘之間的閉鎖功能，導致閉鎖裝置沒有發揮應有的閉鎖作用。

三、防範措施

（一）認真貫徹執行南方電網公司《關於切實做好防止電氣誤操作事故工作的通知》（南方電網安監[2004]16號），切實加強領導，改進作風，按照“嚴、細、實”的要求抓好“防誤”工作；提高認識，保證投入，切實加強對全體人員安全生產素質教育及技能培訓；認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》的有關內容，全面加強“防誤”工作和裝置的管理；把“防誤”工作作為當前的安全監督重點，加強對生產一線的安全檢查和指導。

（二）必須嚴格執行《電業安全工作規程》和 “兩票”的有關規定。

（三）禁止邊操作邊做其他無關的工作事項，不許干擾操作人員的正常工作，正確處理好操作過程中的各項工作事項。

（四）在制定停電計畫時，應考慮值班人員有較充裕的操作時間；當由於操作時間緊迫而需要進行分組同時操作時，必須是在同一變電站同時進行沒有邏輯關係的倒閘操作任務，並要全面考慮合理安排人員操作並做好統籌和協調工作。

（五）操作前必須落實好相應的防範措施，加強危險點的控制與分析。在操作任務中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應進行不帶電操作，一方面減少因刀閘質量問題在操作過程中發生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發揮作用，提高“五防裝置”的實效。