事故案例分析:刀閘誤合出事故
一、事故經過1996年1月31日上午,在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關過程中,電工曲某下蹲時,臀部無意中碰到了508號油開關上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿,導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸,刀閘被誤合,使該工廠電力系統502、500油開關由於“過流保護”裝置動作而跳閘,6kv高壓二段母線和部分380v母線均失電,2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘,1號發電機停止工作1小時。二、原因分析油開關檢修時斷路器必須是斷開的,油開關上面的隔離刀閘是拉開的,還必須在油開關與隔離刀閘之間的部件上可靠連線接地保護短路線,要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷,而且要加鎖(防止被誤動)。造成這起事故的原因是,工作人員違反規定沒有裝入插銷,更不用說上鎖,所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿,導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸,靜觸頭與母線連線帶電,於是,強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭,再流經接地保護短路線,輸入大地,形成短路放電,導致該電氣系列的502、500油開關由於“過流保護”裝置動作而跳閘。好在由於接地保護短路線質量好,所以,誤合刀閘後沒有造成人身傷害,但是,造成的經濟損失巨大。“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘一、事故經過1995年6月17日上午8時40分,四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令:啟動4#機組;停運1#機組或5#機組中的一組。何某到電氣值班室,與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定:啟動4#機組後停運1#或5#中的一組。王某就隨何某去現場操作,吳某留守監盤。9時,4#機組被現場啟動,然後5#機組現場停運。這時,配電室發出油開關跳閘的聲音。電氣值班室的吳某判斷5#機組已經停運,於是,獨自去高壓配電室打算拉開5#油開關上方的隔離刀閘。但是,她錯誤地拉開了正在運行的1#機組的隔離刀閘,“嘭”的一聲巨響,隔離刀閘處弧光短路,使得314線路全線停電。二、原因分析造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批准的情況下,擅自離開監盤崗位,違反“一人操作、一人監護”的規定,獨自一人去高壓配電室操作,沒有看清楚動力櫃編號,沒有查看動力櫃現場指示信號,也沒有按照規程進行檢查,就錯誤地拉開了正在運行的1#機組的隔離刀閘,是事故的直接原因。間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。1.商定“啟動4#機組後停運1#或5#中的一組”,其實沒有定。應該明確,到底是1#還是5#,使得在場人員都心中有數。2.負責人王某離開監盤崗位去現場,沒有把吳某的工作職責作出明確交代,在現場操作後又沒有及時通知吳某,負有領導責任。3.事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律鬆弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。