八、事故原因分析
1．事故原因分析步驟
(1)整理和閱讀調查材料。
(2)按《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb／t 6442—1986)規定的以下7項內容進行分析：受傷部位；受傷性質；起因物；致害物；傷害方式；不安全狀態；不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。
(5)確定事故的責任者。
2．事故原因分析☆
事故原因分為直接原因和間接原因。
直接原因是直接導致事故發生的原因。
間接原因是指直接原因得以產生和存在的原因。
1、直接原因。
屬於下列情況者為直接原因：
1)機械、物質或環境的不安全狀態
《企業職工傷亡事故分類》gb／t 6441—1986附錄a．6規定不安全狀態為:
(1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
①無防護。包括:無防護罩；無安全保險裝置；無報警裝置；無安全標誌；無護欄或護欄損壞；(電氣)未接地；絕緣不良；局部通風機無消音系統、噪聲大；危房內作業；未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄；其他。
②防護不當。包括:防護罩未在適當位置；防護裝置調整不當；坑道掘進、隧道開鑿支撐不當；防爆裝置不當；採伐、集材作業安全距離不夠；放炮作業隱蔽所有缺陷；電氣裝置帶電部分裸露；其他。
⑵設備、設施、工具、附屬檔案有缺陷
①設計不當，結構不合安全要求。包括:通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設施上有鋒利倒梭；其他。
②強度不夠。包括:機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求；其他。
③設備在非正常狀態下運行。包括:設備帶“病”運轉；超負荷運轉；其他。
④)維修、調整不良。包括:設備失修；地面不平；保養不當、設備失靈；其他。
⑶個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
①無個人防護用品、用具。
②所用的防護用品、用具不符合安全要求。
⑷生產(施工)場地環境不良
①照明光線不良。包括:照度不足；作業場地煙霧塵瀰漫視物不清；光線過強。
②通風不良。包括:無通風；通風系統效率低；風流短路；停電停風時放炮作業；瓦斯排放未達到安全濃度放炮作業；瓦斯超限；其他。
③作業場所狹窄。
④作業場地雜亂。包括:工具、製品、材料堆放不安全；採伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理；其他。
⑤交通線路的配置不安全。
⑥操作工序設計或配置不安全。
⑦地面滑。包括:地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。
⑧貯存方法不安全。
⑨環境溫度、濕度不當。
2)人的不安全行為。
《企業職工傷亡事故分類》gb／t 6441—1986附錄a．7規定不安全行為為：
⑴操作錯誤，忽視安全，忽視警告
①未經許可開動、關停、移動機器。
②開動、關停機器時未給信號。
③開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等。
④忘記關閉設備。
⑤忽視警告標誌、警告信號。
⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作)。
⑦奔跑作業。
⑧供料或送料速度過快。
⑨機械超速運轉。
⑩違章駕駛機動車。
⑾酒後作業。
⑿客貨混載。
⒀衝壓機作業時，手伸進衝壓模。
⒁工件緊固不牢。
⒂用壓縮空氣吹鐵屑。
⒃其他。
⑵造成安全裝置失效
①拆除了安全裝置。
②安全裝置堵塞，失掉了作用。
③調整的錯誤造成安全裝置失效。
④其他。
⑶使用不安全設備
①臨時使用不牢固的設施。
②使用無安全裝置的設備。
③其他。
⑷手代替工具操作
①用手代替手動工具。
②用手清除切屑。
③不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。
⑸物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當
⑹冒險進入危險場所
①冒險進入涵洞。
②接近漏料處(無安全設施)。
③採伐、集材、運材、裝車時，未離危險區。
④未經安全監察人員允許進入油罐或井中。
⑤未“敲幫問頂”便開始作業。
⑥冒進信號。
⑦調車場超速上下車。
⑧易燃易爆場所明火。
⑨私自搭乘礦車。
⑩在絞車道行走。
⑾未及時瞭望。
⑺攀、坐不安全位置(如平台護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)
⑻在起吊物下作業、停留
⑼機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作
⑽有分散注意力行為
⑾在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用
①未戴護目鏡或面罩。
②未戴防護手套。
③未穿安全鞋。
④未戴安全帽。
⑤未佩戴呼吸護具。
⑥未佩戴安全帶。
⑦未戴工作帽。
⑧其他。
⑿不安全裝束
①在有鏇轉零部件的設備旁作業穿過於肥大服裝。
②操縱帶有鏇轉零部件的設備時戴手套。
③其他。
⒀對易燃、易爆等危險物品處理錯誤
2、間接原因。
根據《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb／t 6442--1986)規定，屬下列情況者為間接原因。
1)技術和設計上有缺陷：工業構件、建築物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。
2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。
3)勞動組織不合理。
4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。
5)沒有安全操作規程或不健全。
6)沒有或不認真實施事故防範措施；對事故隱患整改不力。
7)其他。
3．事故責任分析★
1）根據《企業職工傷亡事故調查分析規則》(gb／6442—1986)，對事故責任應如下分析：
(1)根據事故調查所確認的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者。
直接責任者是指其行為與事故的發生有直接關係的人員。
領導責任者是指對事故的發生負有領導責任的人員。
(2)在直接責任和領導責任者中，根據其在事故發生過程中的作用，確定主要責任者。
主要責任者是指對事故的發生起主要作用的人員。
(3)根據事故後果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
2）有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：
⑴違章指揮或違章作業、冒險作業造成事故的。
⑵違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的。
⑶違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。
3）有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：
⑴由於安全生產責任制、安全生產規章和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的。
⑵未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成傷亡事故的。
⑶機械設備超過檢修期或超負荷運行，或因設備有缺陷又不採取措施，造成傷亡事故的。
⑷作業環境不安全，又未採取措施，造成傷亡事故的。
⑸新建、改建、擴建工程項目的塵毒治理和安全設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，造成傷亡事故的。
4.事故性質的確定
事故的性質分為三種：自然事故、技術事故、責任事故。