工傷申請報告範文

申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生

身份證號：_________________

工作單位：_________________

住址：_________________

電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

_____請求：

裁決被申請人支付工傷待遇總計________元。工傷鑑定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元

4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

5.住院一伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

事實與理由：

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

_____________單位：

__________勞動和社會保障局：_________________

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。

申請人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢，身份證號碼411422;聯繫電話：137。

被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區路號，法定代表人，職務經理。

申請請求：

1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關係;

2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

3，請求裁決被申請人支付申請人住院一伙食補貼1455元;

4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

9，請求裁決被申請人支付申請鑑定費300元;

10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位後至20xx年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：

20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低於3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20xx年8月12日申請人在工作時由於不慎和空調室外機一併墜落至一樓公共通道，受傷後被送往杭州市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，並對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定後出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。後經認定為工傷。其後在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人於20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關係，同時要求落實工傷待遇。

工傷認定的範圍有哪些

一、 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

(一)在工作時間和工傷場所內，因工作原因受到事故傷害的;

(二)在工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;、

(四)患職業病的;

(五)因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的;

(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

二、 職工有下列情形之一的，視同工傷：

(一)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

(二)在搶險救災等維妒國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

(三)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位後舊傷復發的。

職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇;職工有前款第 (三)項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

三、 職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷:

(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的;

(二)醉酒導致傷亡的;

(三)自殘或者自殺的。

申請工傷報告

事由：

XX年4月10日(星期二)下午四點前後，為學校送財務自查報告到學區，因為天下大雨，騎車時，無意撞到柏油路面上的紅磚(路面上有五六口紅磚，可能系貨車散落)，重重的摔了一跤。右腦側撞地，腫了。左手大拇指撞開一個大口子，已經在醫院清洗上藥。右側胸背撞傷，右手雖可勉強用力，但活動極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。

工傷認定申請報告 篇1

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

申請人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號碼：_____________，聯繫電話：_____________。

申請事項：_________________請求依法認定申請人於_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

受傷經過：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐計程車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號，計程車按照交通規則正常等待時，被後方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為_____________(腦震盪)。

工傷認定作為工傷保險法律程式的起點，是整個工傷保險法律制度的基礎。本文是小編為大家整理的工傷認定申請報告模板範文，僅供參考。

工傷認定申請報告模板範文篇一：

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。