意外傷害賠償協定書

甲方： 性別:x 民族：x 年齡： 身份證號： 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質： 聯繫電話：

乙方：

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協定：

一、本協定簽訂後 x 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣x 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

甲方： 男 歲 地址： 身份證號：

甲方： 男 歲 地址： 身份證號：

乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協定：

1、自乙方受傷之日起截止本協定簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用總計 元(大寫：人民幣 )，在本協定簽訂之前已由甲方全部付清，協定簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協定簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，於 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協定約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6、本協定為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協定內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協定所涉及的後果，甲乙雙方對此協定處理結果完全滿意。

【關於意外傷害賠償協定書範本】

甲方： 性別:x 民族：x 年齡： 身份證號： 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質： 聯繫電話：

乙方：性別:x 民族：x 年齡： 身份證號： 戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號 戶口性質： 聯繫電話：

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對於公曆 年**月**日發生的人身意外傷害事件，在經過**醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等總計人民幣*元，大寫：)痊癒的基礎上，雙方自願達成如下協定：

一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協定簽訂後 x 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用總計人民幣x 元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協定的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協定，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協定書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：：

證明人：

甲方：受傷學生xx縣第x中學xx年級xx班(十五歲)，監護人

乙方：xx縣第xx中學xx年級xx班學生，監護人

、兩學生於x年xx月xx日時分後在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經xx縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊癒，合計醫治費用x萬x仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協定：

1、 依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任;

2、 再由監護人補償家醫藥費x仟(￥x000.00) 元人民幣，加之前補償的x仟(￥x000.00)元合計補償人民幣x萬x仟(￥xx000.00)元;

第一條　附加契約說明

附加意外傷害醫療保險契約(以下簡稱本附加契約)附加於主保險契約(以下簡稱主契約)投保。凡本附加契約條款未做規定的內容，主契約條款適用本附加契約。如主契約系款與本附加契約條款互有牴觸時，則以本附加契約條款規定為準。

第二條　附加契約構成

本附加契約由保險單及所附條款、聲明、批註、批單，以及與本附加契約有關的投保單、復效申請書、健康聲明和其他書面協定共同構成。

第三條　保險責任開始

本附加契約如與主契約同時投保，主契約保險責任開始條款適用本附加契約。

投保人也可以在主契約有效期間內的年生效對應日前申請投保本附加保險。除另有約定外，本附加契約保險責任開始的日期即為主契約當時的年生效對應日。

第四條　保險責任

在本附加契約有效期間內，被保險人因遭受意外傷害在本公司指定或認可的醫院治療，或在就近醫院搶救(被保險人病情穩定後須轉入本公司指定或認可的醫院治療)，本公司對被保險人自意外傷害事故發生之日起九十日內所支出的醫療費用，按如下規定給付醫療保險金：

一、門診治療。本公司對被保險人實際支出的_________元以上部分的醫療費用按_________%給付醫療保險金，但在每一保險年度內此項給付限額為本附加契約保險金額的_________%，並且門診次數不得超過_________次。

二、住院治療。本公司對被保險人實際支出的醫療費用按_________%給付醫療保險金，但在每一保險年度內此項給付限額為本附加契約保險金額的_________%。

甲方：

乙方：

甲乙雙方在遵循平等自願、協商一致、誠實信用的原則下，就甲方為乙方購買人身意外傷害險達成以下協定：

1、甲方為乙方以年度為單位購買人身意外傷害險，費用由甲方承擔。

2、自甲方為乙方購買人身意外傷害險當日計算，乙方工作不滿一年離職，離職後乙方繼續享有本保險人身意外傷害險的受益權，乙方需承擔相應的費用，費用計算方式為總保費/365天*離職之日起與工作滿一年之間的差額天數。

3、自甲方為乙方購買人身意外險當日計算，乙方工作不滿一年的，若乙方離職後放棄繼續享有本意外傷害險的受益權，乙方需承擔相應的費用。具體計算方法為總保費/365天*自購買人身意外傷害險之日到離職之日的天數。

4、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間乙方發生人身意外傷害，醫療費用由甲方先行墊付，乙方需放棄甲方為乙方購買的意外傷害險的索賠權和受益權，並需配合甲方提供理賠資料，並由甲方單位領取該保險的賠金。

5、甲方為乙方購買人身意外傷害險，若乙方在此期間發生人身意外傷害，醫療費用自行支付，則乙方享有此保險的受益權，且醫療費用總額與保險公司賠付額之間的差額部分由甲方承擔。

6、其他未盡事宜，由雙方協商解決。

7、保險契約號為：

8、本協定自甲方為乙方購買人身意外傷害險之日起生效。

甲方：蓋章

年 月 日

乙方：簽字

年 月 日