病歷委託書 篇1
委託人：-x 性別: 身份證號:--- 被委託人：-x 性別： 身份證號:---
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的.有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
年 月 日
病歷委託書 篇2
委託人（患者本人） ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯繫電話：受託人：
有效證件號碼：性別年齡 聯繫電話：與患者關係：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作為我的代理人複印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的後果，由患者本人承擔。複印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：
受託人簽名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關係證明複印件） ###### ######
病歷委託書 篇3
委託人(患者本人) ：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯繫電話：
受託人：
有效證件號碼：
性別 年齡 聯繫電話：
與患者關係：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人於 年 月 日因病住院。本人鄭重委託由 作為我的代理人複印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。委託人簽署同意書後所產 生的後果，由患者本人承擔。複印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日
患者簽名：(手印) 年 月 日
受託人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關係證明複印件)
病歷委託書 篇4
委託人姓名： 身份證號碼：
受委託人姓名 與委託人關係： 身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理複印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
複印用途：
□傷殘鑑定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委託授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名： （簽字手印）
受委託人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關係證明複印件）
病歷委託書 篇5
委託人姓名：性別：
身份證號碼：
受委託人姓名：
與委託人關係：
身份證號碼：
委託事項：代為到潮州市中心醫院複印住院病歷
代理許可權：代理複印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。
委託人簽名：
受委託人簽名：
xx年xx月xx日
病歷委託書 篇6
XX醫院：
現全權委託（系我的）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委託人身份證號：
代理人身份證號：
20xx年X月X日
病歷委託書 篇7
委託人姓名：
身份證號碼：
受委託人姓名：
與委託人關係：
身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理複印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
複印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至20xx年X月X日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名：（簽字手印）
受委託人簽名：（簽字手印）
20xx年X月X日
病歷委託書 篇8
新鄉縣中心醫院：
因______需要，現全權委託______前來貴院 複印 住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名：
委託人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20______年___月___日
科室負責人或管床醫生意見：
科室負責人或管床醫生簽名：
20______年___月___日
病歷委託書 篇9
委託人：
被委託人：
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
20______年___月___日
病歷委託書 篇10
新鄉縣中心醫院：
因需要，現全權委託前來貴院 複印 住院期間的'病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的所有後果均由我本人負責。
委託人簽名：
委託人身份證號：
代理人簽名：
代理人身份證號：
20xx年X月X日
科室負責人或管床醫生意見：
科室負責人或管床醫生簽名：
20xx年X月X日
病歷委託書 篇11
委託人姓名：
身份證號碼：
受委託人姓名：
與委託人關係：
身份證號碼：
委託代辦事項許可權：
代理複印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。
複印用途：□傷殘鑑定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：
本項委託授權的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。
委託人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委託人簽名：（簽字手印）
受委託人簽名：（簽字手印）
20______年___月___日
病歷委託書 篇12
委託人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受託人：
性別：
年齡：
聯繫電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於20______年___月___日因病住院。本人鄭重委託由_________作為我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的'`簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）
受託人簽名：（手印）
20______年___月___日
病歷委託書 篇13
委託人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受託人：
性別：
年齡：
聯繫電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人於20xx年X月X日因病住院。本人鄭重委託由作為我的代理人複印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的`簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手印）
受託人簽名：（手印）
20xx年X月X日
病歷委託書 篇14
______醫院：
現全權委託______（系我的______）前來貴院複印本人住院期間的病歷資料，住院號______，請予辦理，由此導致的所有後果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委託人身份證號：
代理人身份證號：
20______年___月___日
病歷委託書 篇15
委託人：
被委託人：
本人因順產，不能親自辦理出院患者病案複印的相關手續，特委託作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關檔案及其他相關辦理手續，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。 委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委託人：
20xx年X月X日