調解申請書範文 篇1
xx縣公安局xx派出所：
本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑑定意見書及臨床鑒字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。
鑒於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
日期：
調解申請書範文 篇2
申請人：王，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村號，系死者王X之子。
被申請人：XX市建築總公司。
法定代表人：，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係；
二、申請人與被申請人認為王X於xx年xx月xx日在廣東省XX市路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協定書，否則由王承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
調解申請書範文 篇3
被申請人：
住址：
法定代表人：
調解請求：
按規定足額發放申請人產假期間工資總計人民幣XX元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但並未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假後，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答覆。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1、我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。
生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低於本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關係，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
此致
調解委員會
申請人：
年 月 日
調解申請書範文 篇4
被申請人：
住址：
法定代表人：
調解請求：
按規定足額發放申請人產假期間工資總計人民幣1XX元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但並未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假後，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答覆。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1、我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。
生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的'。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低於本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關係，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
申請人：
日期：
調解申請書範文 篇5
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：性別：X年齡：
身份證號：電話：家庭住址：
委託代理人姓名：電話：與患者關係：
（二）申請調解的糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的賠償金額：
特申請X地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
日期：
調解申請書範文 篇6
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委託代理人姓名電話與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎,導致患者。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的'損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請______醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：______
申請日期：______
調解申請書範文 篇7
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：性別：X年齡：
身份證號：電話：家庭住址：
委託代理人姓名：電話：與患者關係：
（二）申請調解的糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的'賠償金額：
特申請X地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
調解申請書範文 篇8
深圳市x區人民法院：
申請人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商業有限公司之間的租賃契約糾紛兩案，申請人向貴院申請三個月的調解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：
日期：20xx年x月x日
調解申請書範文 篇9
深圳市x區人民法院：
申請人深圳市x有限公司和深圳市x有限公司、深圳市商業有限公司之間的租賃契約糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第、號），申請人向貴院申請三個月的調解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：
日期：
調解申請書範文 篇10
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委託代理人
被申請人：姓名：性別：
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委託代理人
事由：因（事由）產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向法院申請調解，請依法調解
（申請人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
調解申請書範文 篇11
尊敬的人民政府：
被申請人：
住址：
法定代表人：
調解請求：
按規定足額發放申請人產假期間工資總計人民幣XX元
事實與理由：
申請人自入職被申請人處，擔任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請人因懷孕待產獲批三個月的產假，但申請人產假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但並未購買生育保險。因此根據法律規定，產假期間的待遇由被申請人負擔。產假後，申請人一直向被申請人要求支付產假期間的工資，但被申請人一直不予答覆。直至今年10月9日才收到人事部經理口頭通知。通知說工廠所有產假均只發兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規定的。
1、我國法律明文規定，女職工產假在90天以上。而被申請人規定只發兩個月的工資。
2、根據《廣東省職工生育保險規定》第十五條第一款第二項規定：“女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統籌地區上年度在崗職工月平均工資為基數，按規定的產假期計發。
生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足。”被申請人故意規避本條“生育津貼低於本人工資標準的，由用人單位補足”的規定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低於本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關係，特向貴委提出調解申請，請依法調解。
此致
調解委員會
申請人：
日期：x年x月x日
調解申請書範文 篇12
申請人：王，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村號，系死者王X之子。
被申請人：XX市建築總公司。
法定代表人：，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協定：
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係；
二、申請人與被申請人認為王X於________年____月____日在廣東省XX市路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。
申請人保證王X其他親屬同意該協定書，否則由王承擔責任。
本協定書一式叄份，申請人與被申請人各執一份，勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協定自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人： 被申請人：
調解申請書範文 篇13
申請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
事由：因(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調解，請依法調解
(申請人或蓋章)
x年x月日
調解申請書範文 篇14
一、患方當事人基本情況
患者姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
電話：
家庭住址：
委託代理人姓名：
電話與患者關係：
二、申請調解的糾紛事實：
20xx年xx月，患者深感身體不適，於是前往醫療機構進行診治，醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：患者患有種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎,導致患者。
三、申請調解的爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致患者(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額：
本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：患者姓名
申請日期：xx年xx月xx日
調解申請書範文 篇15
尊敬的人民政府：
申請人：吳某男住某市某區某村
聯繫電話：
被申請人：周某雄男住某市某區某村
申請事項：請求政府就被申請人占據的申請人的土地作出調解
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以後的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老員，老村委。以為其覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的工作和土地已被施工中，無法種植。便於20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩餘12422.4元歸我。
後因某村中學施工停頓，部分征地被閒置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見並阻止，之後被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩餘部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉反映，要求被申請人周歸還交換剩餘部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協定，由於在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩餘面積土地。鑒於多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。
20xx年xx月xx日
調解申請書範文 篇16
申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________
職業或職務：________________聯繫方式：________________
單位或住址：________________
被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________
職業或職務：________________聯繫方式：________________
單位或住址：________________________________
糾紛簡要情況：________________________________
當事人申請事項
1、________________________________
2、________________________________
3、________________________________
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。
申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________
________年________月________日
調解申請書範文 篇17
XX縣公安局XX派出所：
本人李，系永建轄區xx村委會X村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心臨床鑒字第339號鑑定意見書及臨床鑒字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。
鑒於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
申請人：李X X
調解申請書範文 篇18
甲方：
地址：
聯繫電話：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：聯繫電話：
與患者關係：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關係證明材料、授權檔案；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）於年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成醫療損害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協定，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，並減免乙方所欠的人民幣元醫療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院一伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、損害撫慰金等與此次醫療糾紛相關的所有費用。
二、甲方在調解書生效後（法院下達調解書後）十日內，根據本協定向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
三、乙方承諾本協定生效後十日內火化屍體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請人：患者姓名
申請日期：x年xx月xx日
調解申請書範文 篇19
請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
事由：因(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向x法院申請調解，請依法調解
(申請人或蓋章)
20xx年xx月xx日