風險協定書 篇1
我的牙齒_________經醫生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強烈要求拔除我的牙齒_________。
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力範圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明
1.炎症與惡性腫瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療後
2.心臟病
3.高血壓：高於180/100mmhg
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
二、我知道儘管醫生會儘量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術後疼痛
17.拔牙術後感染
18.乾槽症
19.顳下頜關節炎
20.張口受限
21.皮下氣腫
同時，我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的併發症。可能會出現延遲癒合和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能是不可逆的。
三、醫生已經告訴我：對於任何拔牙後的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨癒合能力的方法。我知道吸菸、酗酒或偏食都可能影響牙齦癒合。我同意遵循醫囑要求
1.所咬棉卷在30分鐘後取出。
2.當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創口，以預防出血。
3.當日宜進軟食，食物不宜過熱， 並且避免用患側咀嚼。
4.勿用舌舔觸創口，更不宜反覆吸吮，以防出血。
5.複雜拔牙，術後可用冷毛巾或冰塊在拔牙區面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6.當日唾液內有少許血絲為正常現象，如出血較多應及時來院檢查。
7.術後可根據醫囑口服止疼止血藥。
8.牙拔除術1-2個月後，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。
9.特殊情況與醫生聯繫，醫生電話：_________________________。
四、我同意按醫囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。
有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的.麻醉類型。我同意在24小時內或直到完全從麻醉藥或手術後輔助藥中恢復前不開機車或從事其他易造成傷害的工作。
對於用於牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對於醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。
拔牙手術程式和風險已由_________醫生向我解釋。
病人(簽字)：_________ 證人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
風險協定書 篇2
甲方：______________________
乙方：______________________
甲方已充分了解乙方關於網遊周邊產品行銷項目的創業計畫，欲投入資金與乙方共同創業，經甲、乙雙方充分協商達成如下協定：
一、風險投資的項目
1、乙方已擁有網遊周邊產品行銷項目的供貨渠道，欲進一步完成該項目的市場行銷，行銷渠道建立，和成立公司；
2、甲方已充分了解乙方的創業計畫，並認同其市場前景，擬投入風險資金與乙方共同創業。
二、風險投資的階段劃分
網遊周邊產品行銷項目的風險投資分兩個階段：
1、種子期：獲得網遊及動漫周邊產品的自主銷售權利；
2、創立期：即甲、乙雙方共同設立一家以渠道銷售為主的有限責任公司，建立銷售渠道網路，將產品投放市場。
三、風險資金的投入
（一）種子期
1、在種子期，甲方投入萬元風險資金，與乙方共同完成產品的市場調研，獲得產品的自主銷售經銷權；
2、在種子期，甲乙雙方決定根據乙方的行銷思路，共同向杭州可吉文化交流有限公司提出獲得雲南省經銷許可權，經銷加盟費用及前期杭州可吉文化交流有限公司要求的一系列的費用在上述萬元風險資金中支出；
3、在種子期，甲、乙雙方均不享有工資收入，如需聘用專業人員則工資在風險資金中支出；
4、種子期的期限為本契約簽訂之日起1個月，如在上述期限內仍獲得預期的省級經銷許可權，則需甲、乙雙方協商是否延長上述期限，協商未果則本協定終止，剩餘的資金及業已形成的所有資產屬甲、乙雙方共同所有；
5、省級經銷權如在上述期限屆滿獲得，甲、乙雙方對可吉公司提供的相關產品進行評估，如達到甲、乙雙方在簽訂本協定時認可的產品要求，風險投資必須進入創立期；相反則由甲、乙雙方協商是否延長上述期限，協商未果則本協定終止，剩餘的資金及業已形成的所有資產屬甲、乙雙方共同所有。
（二）創立期
1、省級經銷權獲得並達到產品預計要求時，甲、乙雙方必須共同出資設立一家有限責任公司以生產、銷售產品；
2、甲、乙雙方決定設立的有限責任公司註冊資本金為___________萬元，其中甲方出資___________萬元，占註冊資本金的___________%；乙方出資___________萬元，占註冊資本金的___________%，甲、乙雙方均以貨幣資金出資；
3、公司設立後，甲、乙雙方必須將在種子期形成的有關的所有有形及無形資產包括無償地轉移給公司所有；
4、在公司設立中，乙方出資的萬元由甲方提供無息貸款，乙方必須在公司設立後三個完整會計年度內歸還給甲方，其中每年各償還，償還期限為每個完整會計年度結束公司分紅後的一個月內。乙方分得的公司紅利必須優先償還上述借款，甲方有權從乙方分得的公司紅利中代扣，如當年乙方分得的紅利不足以償還上述借款，乙方必須於分紅之日起15日內籌資償還，否則乙方必須將當年度欠款部分對應的公司股權轉讓給甲方，（上述對應是指公司設立時該部分欠款所占的公司股權），但甲方僅限於受讓公司股權，不得要求乙方以其它貨幣或實物資產償還借款。
5、公司成立後，由乙方管理運營，乙方需要每年最少給予甲方投資金額20%紅利回報，公司運營所產生的利潤優先支付甲方投資金額20%的紅利，多的按股份占有比例分配，股份占有比例分配不足時優先支付甲方投資金額20%的紅利，當利潤不足以支付時，由乙方在1個月內支付到位。如果無法籌資償還，乙方必須將當年度欠款部分對應的公司股權轉讓給甲方。並且甲方有權介入公司管理。
6、公司運作所建立的銷售網路，需要用於操作其他項目時，需要甲乙雙方共同決定。
四、其它風險投資的引入與限制
1、無論是種子期還是公司設立後，其它風險投資的引入均需甲、乙雙方一致同意；
2、其它形式投資引入時，需對公司的資產進行評估，以評估的資產價值為基準折算股權比例；
3、公司設立後如需增加投資，甲、乙雙方有權按設立時的股權比例追加投資。
五、違約責任
1、在種子期，甲方未投入或未足額投入風險資金，則甲方應承擔違約責任，支付未投入部分資金5倍的違約金給乙方，項目已具有的有形、無形資產均歸乙方單獨享有；:
2、在種子期，乙方未經甲方同意將項目交給其他風險投資者，則乙方應承擔違約責任，支付已投入資金額2倍的違約金給甲方，項目已具有的有形及無形資產均歸甲方單獨享有；
3、經銷權獲得，產品達到預期要求時，甲、乙雙方任何一方未按本協定約定設立公司，則違約方需向守約方支付20萬元違約金。
六、其它
1、本協定未盡事宜雙方協商解決，協商未成可向法院訴訟解決；
2、本協定一式兩份，雙方各執壹份。
甲方：___________
____年____月____日
乙方：___________
____年____月____日
風險協定書 篇3
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術日期：_________
術前診斷：手術必要性。
擬施手術：_________。
麻醉方式：_________。
術中及術後可能發生以下併發症，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術中可能出現的意外及併發症。
(1)術中出血，嚴重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實、空腔臟器)。
(3)術中發現異常情況，如病變為腫瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開腹。
3、術後可能出現的併發症。
(1)戳孔感染。
(2)術後腹腔內出血，必要時輸血或二次手術。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術中術後誘發隱匿性疾病。
5、其他。
以上併發症均可在術中、術後發生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述併發症，望患者及家屬予以諒解，協助治療。如同意手術，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關係：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫師簽名：___________________
風險協定書 篇4
甲方：__________身份證號碼：____________________
乙方：__________身份證號碼：____________________
經甲、乙方友好協商，甲方自願將資金________萬注入_________期貨經紀有限公司的甲方帳戶(資金帳戶號___________)委託乙方全權管理。
委託管理細則如下：
一、委託管理期限：從______年___月___日至______年___月___日。
二、甲乙雙方應遵循以下條款進行利益分配
1、甲方帳戶資金，在委託期內與乙方每月進行結算，增值部分當月進行利益分配。
2、甲方帳戶資金增值部分，在委託期內達到或超過本金的100％，乙方可隨時封盤，將其增值部分進行利益分配。
3、甲方欲在中途追加資金，應經由甲乙雙方協商，並簽訂補充協定。
三、甲方資金在委託期間虧損如超過本金的20％，甲方有權單方面終止本議但乙方不負責虧損金額的賠償。
四、在乙方管理甲方帳戶期間，雙方遵循以下細則：
1、甲、乙雙方共同擁有甲方帳戶密碼，甲方可以對帳戶進行隨時監督。
2、甲方不得對乙方的理財交易行為做干涉，且未經乙方同意，不得對甲方帳戶進行交易操作。
3、非第三款原因，甲、乙雙方中途欲單方面終止本協定，須事先與對方協定並經由對方同意，方可終止協定。
4、在理財協定執行過程中，甲方未經乙方同意，不得單方面劃轉甲方帳戶資金或提取現金。
5、在出金時甲乙雙方同意後，甲方應先把增值部分的______注入乙方指定的資金帳號。
6、簽於期貨投資的風險性，對理財過程中所發生的非系統性風險導致的虧損乙方不承擔責任。
五、本協定一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協定自雙方簽字起執行。
甲方代表人(簽字)：__________
____年____月____日
乙方代表人(簽字)：__________
____年____月____日
風險協定書 篇5
1.麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過敏性休克;
2.術中見神經及血管等組織損傷嚴重無再植條件，需截指;
3.術中血管損傷廣泛，需行靜脈移植;
4.術中需要縮短骨質，必要時可能作關節融合;
5.術後發生血管危象，需再次手術探查;
6.術後再植指體壞死，需要二期手術切除;
7.術後傷口感染、化膿，傷口不癒合或延遲癒合;
8.術後再植指體並發骨髓炎;
9.術後神經恢復差，手指感覺功能恢復不良;
10.術後肌腱粘連，手指運動功能恢復不良;
11.術後骨折延遲癒合或不癒合;
12.術後再植指外觀差;
13.止血帶及尿管併發症出現;
14.其他難以預測非醫源性的不良意外情況發生。
風險協定書 篇6
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實施過程中可能會出現下列併發症，且與個體因素有關，其中宮頸宮腔粘連的發生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的後果可引起閉經或月經量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位症、繼發性不孕與妊娠異常(如流產、早產、胎死宮內等)。
1、人工流產綜合症：常在手術過程中發生，症狀可輕可重，表現為噁心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著床晚或位於宮角，引起漏吸。子宮位置、形態、性質發生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時切除子宮。發生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發生。
4、大出血：子宮肌瘤合併妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發生機化，過期流產，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產為負壓吸引器操作，術中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎症存在或術後感染，易發生。人流次數越多，發生率越高。
6、不孕症：少數人流後出現月經紊亂或發生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過度，以及術後感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫囑：
(1)注意休息，增加營養。
(2)避孕、禁房事一個月。
(3)禁盆浴、游泳一個月。
(4)口服抗生素預防感染。
(5)在術後宜常規複診。
________上述情況，_______手術，請病人或家屬簽字____________。
電話：
家庭住址：
年 月 日
風險協定書 篇7
甲 方： 性別：男 民族：漢族 身份證號：
住 址： 江蘇省蘇州市普福寺路27-2號 聯繫電話：
乙 方： 性別：男 民族：漢族 身份證號：
住 址： 聯繫電話：
丙 方： 性別：男 民族：漢族 身份證號：
住 址： 聯繫電話：
甲、乙、丙三方為共同開拓市場銷售業務和尋求穩定客戶資源，本著平等互利、誠實信用及公正公平的原則，通過友好協商，一致同意共同投資入股 有限責任公司和 有限責任公司，為體現三方公平公正、精誠團結和一致對外，避免日後三方因風險投資產生糾紛，特訂立本協定。
一、各方投資項目和投資總額
1.甲乙丙三方於____年 月 日共同投資入股有限責任公司 萬元人民幣。其中甲方占該公司 %的股權;乙方占該公司 %的股權;丙方占該公司 %的股權。
2.甲乙丙三方於____ 年 月 日共同投資入股有限責任公司 萬元人民幣，其中甲方占該公司 %的股權;乙方占該公司 %的股權;丙方占該公司 %的股權。
二、各方入股作價與出資方式、出資額詳見各方分別簽定的投資入股協定書內容中具體事項。
三、投資各方風險共擔明示條款
1.投資各方已充分了解並明確各方的入股投資項目、入股投資公司和投資金額內容，並認同分別共同投資項目的市場前景。
2. 投資各方已充分理解並一致同意和認可投資各方所分別簽定的投資入股協定書的全部內容。
3.投資各方已充分理解並分別行使各方在兩個入股投資公司中的股東的權利義務(詳見各方所分別簽訂的投資入股協定書內容中具體事項)。
4.投資各方已充分理解並分別明確三方在所入股投資公司中作為股東權利的許可權、範圍和期限(詳見投資各方所分別簽訂的投資入股協定書內容中的相應規定事項)。
5.投資各方不得在分別投資入股公司後進行中途撤股、撤資。但允許投資各方內部之間在分別入股投資公司內部股權範圍內進行內部購買、轉讓、合併，購買、轉讓、合併的股價以原投資入股股價為準和雙方進行轉讓約定。
6.投資各方因分別入股投資的公司發生債務糾紛、破產清算情形時，由投資各方按照分別簽訂的投資入股協定書內容中約定的.內部出資比例和出資數額承擔債務和破產清算費用以及其他合理必須的開支費用。
7.投資各方因分別投資的項目公司發生虧損產生分攤虧損費用時，由投資各方按照分別簽訂的投資入股協定書內容中約定的內部出資比例和出資數額共同分攤承擔虧損費用。投資各方在其入股投資的公司發生虧損時，取消分取紅利。
8.當投資各方分別入股投資的公司發生虧損和出現嚴重債務、破產清算情形時，不得以非入股投資公司股東為由拒絕按照投資入股協定書內容中約定的內部出資比例和出資數額承擔入股投資公司的虧損費用、對外債務和破產清算費用。
9.除甲方外，投資各方就分別共同投資入股兩家公司，並分別共同授權甲方以甲方個人名義行使投資各方在兩家公司的股東的權利和義務，表明投資各方已充分信任、一致同意並尊重甲方代表投資各方行使在三家閥門公司所作出的任何為合法合理行為，投資各方不得以非入股投資公司股東為由而拒絕認同甲方在兩 公司所作的一切合法合理的行為。
10.除甲方外，其他投資各方不得以非入股投資公司股東為由而要求甲方個人歸還投資各方投資款，以免損害投資各方共同投資利益(投資各方進行內部股權轉讓、購買、合併除外)。
11.未經投資各方書面一致同意，投資各方中任何一方不得擅自用在各入股投資公司中所享有的內部股權進行質押、抵押和為任何第三者提供擔保(經投資各方一致同意，甲方代表其他投資各方就分別投資入股的公司需要或投資各方一致同意以甲方名義共同需要除外)。
四、違約責任
1.投資各方不得擅自泄露本協定內容和各方分別簽訂的投資入股協定書內容。如有違反，則守約方視違約方泄露情形嚴重與否，有權書面共同決定是否取消違約方的內部股東資格，是否要求違約泄露者承擔全部違約或部分違約責任(違約方所出的投資金額作為違約賠償金);
2.投資各方有違反本協定約定的，其他投資各方有權書面共同決定取消違約方的內部股東資格，違約方所出的投資金額作為違約金賠償給守約方。(為本協定服務人員和投資各方依法授權從事與投資事項有關內容除外)
五、爭議的解決
凡因執行本協定所發生的或與本協定有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，則任何各方均有權通過訴訟途徑解決。
六、本協定未盡事宜,由甲、乙、丙三方另行簽定補充協定,補充協定為本協定的有效組成內容部分,與本協定具有同等法律效力。
七、投資各方所分別共同簽定的兩份投資入股協定書是本協定的有效組成內容部分，與本協定具有同等法律效力。
風險協定書 篇8
人流術是計畫生育失敗的補救措施之一，由於醫療工作的複雜性，仍可能發生某些難以避免的併發症和難以預料及防範的醫療意外，例如：
1、吸宮不全;
2、子宮穿孔、出血;
3、空吸、漏吸;
4、宮腔感染、繼發不孕;
5、人工流產綜合症;
6、羊水栓塞、氣體栓塞;
7、宮內及宮外同時妊娠，吸除宮內妊娠，未能發現宮外妊娠;
8、術後宮腔粘連、宮頸粘連等;
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，並同意手術，請簽字為證。
受術者姓名： 病人或家屬(請註明關係)：
手術醫師：
年 月 日