工傷申請書範文

工傷申請書範文 篇1

申請人：代，女， 漢族， 住址： 聯繫電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

20xx年7月8日9時左右，代在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，並依法認定為工傷。

此致

勞動和社會保障局

申請人：

20xx年x月x日

工傷申請書範文 篇2

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備註：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用契約或者其他存在勞動、人事關係的證明。

工傷申請書範文 篇3

xx人力資源和社會保障局：

我司員工（身份證：）於xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應於xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，於xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此說明。

xx市xx公司

20xx年x月x日

工傷申請書範文 篇4

申請人：

職工姓名：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

年 月 日

工傷申請書範文 篇5

申請人：

被申請人：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往x醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用xx元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

工傷申請書範文 篇6

尊敬的領導：

申請人：張

性別：男

出生年月：19xx年12月20日

工作單位：陳巴爾礦業開發有限責任公司

工作崗位：岩工

聯繫電話：

家庭地址：額爾古納市礦區平安路135號

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井岩工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作後，沒發現頂板有險情。王、張拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

3、創傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫，血腫不除外。

後轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平台粉碎性骨折並感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合症，左外踝感染，後將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

工傷申請書範文 篇7

申請人：尹，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在稅務所工作，現住五寨縣**室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉死亡；受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，負事故的全部責任。申請人受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹

20xx年12月25日

工傷申請書範文 篇8

市社會保險基金結算中心：

xx市建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准為感！

xx市建築工程公司

年 月 日

工傷申請書範文 篇9

申請人：

被申請人：

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月;

2、一次性就業補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由：

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經XX市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

工傷申請書範文 篇10

申請人：

被申請人：

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，於20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

工傷申請書範文 篇11

人力資源和社會保障局：

我（我單位職工）因年xx月xx日時因工作原因發生工傷事故，因（什麼原因要寫清楚，如果是交通事故，要說明交警還沒有出事故責任認定書，如果是暴力傷害事故，要說明公安機關未結案或人民法院未判決）原因，在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料，根據《工傷保險條例》的規定，特向你局申請延長工傷認定，請予批准延長為謝。

xx市xx公司

年x月x日

工傷申請書範文 篇12

申請人：X有限公司，

住所：

聯繫人：

聯繫電話：區號—。

被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯繫電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，於20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

20xx年x月x日

工傷申請書範文 篇13

申請人：，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住x市x街

身份證號碼：，是xx公司職工。

聯繫電話.

被申請人：xx公司，地址：.

法定代表人：任職務，聯繫電話：

請求事項

請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是x公司職工，於x年xx月被招聘進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑒於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：

工傷申請書範文 篇14

申請人：

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

年 月 日

註：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷申請書範文 篇15

：

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：

申請人：

20年月日

工傷申請書範文 篇16

申請人：___ 漢族 ___年10月21日生

地址：濟南市經十路___號___花園16-2-1303

被申請人：山東__公司法定代表人：___

地址：___電話：___

__請求

1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動契約合法。

2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動契約雙倍工資28764元。

3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

事實和理由

申請人於___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動契約，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據__等規定，依法與被申請人解除了勞動關係。

被申請人不與申請人簽訂書面勞動契約，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

濟南市勞動爭議__委員會

申請人：__

_年_月_日

工傷申請書範文 篇17

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

申請人：

20xx年**月**日

工傷申請書範文 篇18

申請人：

被申請人：

法定代表人：

委託代理人：

請求事項：

依法認定申請人受傷為工傷。

事實及理由：

x縣土地徵用儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地工程發包給建築有限公司，在過程中，建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

x縣勞動和社會保障局

申請人：

日期：

工傷申請書範文 篇19

申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________

被申請人：_________________有限責任公司

地址：_______________________

法定代表人：_________________職務：_________________董事長

電話：_________________郵編：_________________

申請事項和理由：申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於______年______月______日已審理完結，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書，並於______年______月______日發生了法律效力。該判決書規定，被告__________________有限公司在本判決書生效後______日內賠償給____________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____________年______月______日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的`損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

____________人民法院

申請人：_________________

______年______月______日

工傷申請書範文 篇20

申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。聯繫電話。

被申請人：xx公司，地址：。

法定代表人：

請求事項：請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是x公司職工，於x年xx月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人：

20xx年xx月xx日