醫療事故鑑定申請書 篇1
申請人：許雲生，男，漢族，1983年6月29日生，住址山西省蒲縣黑龍關鎮瓷窯村，電話： 第一被申請人：蒲縣人民醫院 住址：蒲縣昌平大街191號
法定代表人：陳姚濟 院長
第二被申請人：臨汾市人民醫院 住址：山西省臨汾市堯都區解放西路56號
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第三被申請人：中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫院 住址：北京市西城區月壇北街丁3號(月壇公園北門對面) 法定代表人： 院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委託鑑定機構對上述被申請人對許雲生的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，同時對許雲生的傷殘情況及後續康復費用予以鑑定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，同時對原告的傷殘情況及後續康復更換費用予以鑑定，請法院依法核准。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許雲生 201X年10月10日
醫療事故鑑定申請書 篇2
申請人：姓名：———，性別：——，出生年月：————，民族：——，工作單位：————，職業：——，住址：————，聯繫電話：————。
被申請人：——————單位名稱(要寫全稱)，地址：————，聯繫電話：————。 法定代表人(負責人)：————姓名，職務：————。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由：
————年——月——日，申請人到被申請人處就診，因——————————(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
————縣(區)衛生局
申請人：————
————年——月——日
附：證據材料————————。
醫療事故鑑定申請書 篇3
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。 被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：姓名，
職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。) 此致
*縣(區)衛生局
申請人：
**年**月**日
附：證據材料......。
醫療事故鑑定申請書 篇4
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。
法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村;
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
201X年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛生局醫療事故鑑定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
201X年1月30日
醫療事故鑑定申請書 篇5
申請人：謝本平，男， 44歲， 漢族
住 址：重慶市南川區南平鎮興湖村9組
申請事項
請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過錯進行鑑定。
事實與理由
201X年8月13日，重慶市醫學會受南川區人民法院委託，對“徐紅梅醫療事故爭議”進行醫療事故技術鑑定，並作出重慶醫鑒
[201X]022號《醫療事故技術鑑定書》。申請人認為，該鑑定書不足以成為本案的判案依據。理由如下：
一、申請人在一審中主張的最根本的法律關係是“過錯賠償”，這應該是法院委託鑑定的重點，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委託鑑定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委託重慶市醫學會進行鑑定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程式的惡劣行徑，是從法律上蠻橫的了申請人，是司法不公正的表現。
二、重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑑定書》在鑑定意見中表述的醫方過失行為與鑑定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害後果的因果關係的表達嚴重不符合客觀邏輯。
羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過錯責任?徐紅梅發生羊水栓塞死亡後果與整個手術診療過程究竟有沒有關係?是否徐紅梅此次手術必然會發生羊水栓塞? 申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發生各類產科併發症的機率就較大，而醫方在主觀意識上並沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫學會下達的 “一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任” 的鑑定結論與醫方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學會是站在醫療機構的立場上給予的結論，是一種對醫療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫方過錯責任程度進行司法鑑定。
三、重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑑定書》鑑定有遺漏。在鑑定現場，醫患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑑定的參考，患方當時曾口頭提出醫方在手術前未對徐紅梅做血常規、尿常規、B超、心電圖等一系列的術前常規檢查，而是採用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據(詳見病歷)，這符合診療法規嗎?但在《鑑定書》中，專家隻字未提。——這些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規範?如果不符合診療規範，是否屬於術前準備不充分的過失範疇?這需要在過錯責任鑑定中進一步鑑定。另外，醫方在手術過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事?合符診療規範嗎?如果不符合規範，是否涉嫌病歷造假?這些疑問也需要在司法鑑定中予以鑑定。
四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。
大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環引發的產科併發症，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環的，除非達到下列條件：
1、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。
2、過高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。
3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。
申請人認為：徐紅梅產生羊水栓塞，符合第二個條件：過高的宮內壓。重慶市醫學會在組織鑑定會時，南川區人民醫院麻醉醫師王福田是唯一一名全程參予手術併到場參加鑑定會的見證人。他用很直觀語言描述了手術現場：當胎膜刺破後，羊水一下子就“標”出來了，濺得主治醫師張敏口罩和帽子上都是，緊接著病人徐紅梅就出現異常情況以上描述，可以推斷出：徐紅梅是在羊水“標”出之後才引發的羊水栓塞。申請人曾詢問在場專家：是否屬宮縮過強的表現?專家回覆：全身麻醉情況下，無宮縮。由此是否可以推斷：徐紅梅羊水能“標”出老高的前提條件，要么是人為的強力壓迫子宮，要么是羊水過多，如果羊水過多，則是可以通過B超檢查出來的。以上推斷，是否可以斷定徐紅梅發生羊水栓塞系醫師手術操作不當或術前準備不充分而導致的呢?
綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒[201X]022號《醫療事故技術鑑定書》作為唯一依據來判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡後果中只承擔輕微責任，於法理不通，於情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委託司法鑑定，請予批准。 此致
重慶市第三中級人民法院
委託人：謝曉東
201X年6月7日
電話：
醫療事故鑑定申請書 篇6
__建房辦：
我家現有__口人，現居住的住房是在__年_月所修建。因年久失修，無法居住(改建原因)，特申請改建。具體情況如下：
房屋地址：東靠__，西靠__，南靠__，北靠__。
房屋結構：磚混結構，三層。
改建面積：東西向__米，南北向__米，加蓋_樓層。
請求批准為感!
特此報告
__村__組村民：___(簽字)
20__年_月__日
醫療事故鑑定申請書 篇7
2個月的試用期轉眼就到了，在這2個月中，我較快地適應了新的工作，融入了新的團隊里，也得到了同事和領導的肯定，不過也存在一些不足的地方，我想這些都值得自己去總結，去思考，去提高。
記得剛來的時候對各方面都不是很熟悉，周圍的同事和領導都給與了我很大的幫助，讓我儘快地完成團隊角色的定位。除了本職工作以外，還積極配合其他部門的工作。我在公司成長的的同時，也清楚地認識到自己的不足，感覺每項工作都需要一定的時間去熟悉，去沉澱。
轉正不是意味著考驗的結束，更重要的是從此刻起自己已經是紅牛的一名正式員工，在工作上必須對自己要求更加嚴格，真誠溝通，做好份內事，希望為公司做出更多貢獻。
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
醫療事故鑑定申請書 篇8
申請人：王金梅，女：漢族，19xx年5月7日出生，個體，戶籍所在地內蒙古巴彥淖爾市杭錦後旗三道橋鎮烏蘭村5社8號，現住鄂爾多斯市包府路55.5公里處(新廟)，身份證號，電話：.
被申請人：劉磊(劉小磊)，男，漢族，19xx年10月28日出生，戶籍所在地內蒙古巴彥淖爾市杭錦後旗三道橋鎮烏蘭村5社8號，身份證號，現羈押於烏拉特後旗看守所。
請求事項：
請求對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑑定，並作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。
事實及理由：
被申請人劉磊因涉嫌故意傷害罪、搶劫罪現在烏拉特後旗檢察院審查起訴階段。
20xx年11月26日，被申請人劉磊被人歐打致：頭部右項骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側腰部皮膚裂作傷;頭部受傷後反應遲鈍。在巴彥淖爾市中心醫院住院治療25天。劉磊受傷後經常說話語無倫次，精神反常，目光呆滯，不能正確認識自己的行為後果。有對其進行精神病鑑定的必要，為了維護被申請人劉磊的合法權益，特依法向貴院提出申請，請求貴院委託省級司法鑑定部門對被申請人劉磊的精神狀況進行司法鑑定，並作出劉磊是否有刑事責任能力的結論。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
醫療事故鑑定申請書 篇9
時光飛逝，轉眼間我來鹽城工學院已經第三個年頭了。三年的學習，三年的積累，三年的沉澱，讓我在思想上有了極大的飛躍。
大學三年，我閱讀了許多書籍報刊。從書籍中，我不斷汲取知識;從報刊中，我了解時事前沿，不斷充實自我，堅定理想信念，提升思想境界!在學校開設的理論課上，我認真學習鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀，認真學習黨的xx大、xx屆三中、四中、五中全會等有關精神在政治、思想、行動上同黨中央保持一致，自覺踐行科學發展觀，同學校黨委保持一致。
入校以來，為全面提升自己，我擔任了班級心理委員，在班級里，我積極召開心理健康主題班會，與班裡性格內向、家庭貧困的學生加強交流，使他們有更加正確的人生觀、價值觀和世界觀，制定合理的大學生涯規劃。與此同時，我也在校大學生自律委員會中不斷厲煉，腳踏實地，從幹事一步一步進入主席團。在工作中，我兢兢業業，恪盡職守，吃苦在前，享樂在後。對上快速反應，立足本職，深入貫徹，認真落實;對下也能夠深入把握基層一線導向，走民眾路線，從民眾中來到民眾中去。總體上能做到上情下達、下情上傳，從大處著眼，小處著手，因人而異，注重交流，嚴謹細緻，調度有方，全面樹立創新意識，爭當改革創新的排頭兵，以改革促發展，以改革促和諧。在校級學生組織工作時，我也積極與二級學院聯繫，充當校級學生組織與二級學院之間的橋樑與紐帶，發揮自己應有的作用，共同提高常規檢查工作質量，努力拓展非常規工作的契合點，搭建更多高質量的以服務同學為宗旨的平台!
在這三年里，我遵守團的章程，學習團的知識，認識到了中國中國共產主義青年團是中國共產黨領導的先進青年的民眾組織，是廣大青年在實踐中學習共產主義的學校，是中國共產黨的助手和後備軍。
以上是我對自己各方面的個人總結，這些都離不開團組織的正確領導和悉心培育。當然，在我的學習和生活中總會存在許多的不足之處，例如有時做事還不夠果斷、思考問題還不夠全面等。因此，我還須加倍努力，才無愧於作為一個真正的共青團幹部。最後，很高興組織能夠給我這樣一次機會，我將以飽滿的熱情去迎接明天的朝陽，為我校第二次黨代會所設立的目標貢獻出自己的一份力量!
申請人：
日期：XX年XX月XX日
醫療事故鑑定申請書 篇10
本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。
20xx年12月9日上午，本人應王小寶本人的委託為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區看守所會見了王小寶。
據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束後，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態不適合提審。
王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫院均留有診療記錄(見附屬檔案)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩定其精神狀態，地貴局查明案情。
本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。
王大寶20xx年12月12日
申請人：於某，男，X年X月X日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區X鎮X村
申請
請求法院委託鑑定機構對被告人鄭某精神病司法鑑定。
事實與理由
申請人與被告人鄭某系夫妻關係。鄭某因涉嫌故意傷害罪，於6月10日由唐山市公安局豐潤區分局逮捕，現押於豐潤區看守所。20xx年8月25日，唐山市豐潤區檢察院依法向豐潤區法院提起公訴。
1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚後一年生育女兒周A。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周A掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，後被人送至醫院搶救了。周某的精神病最後發展到將家裡僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。
在女兒周A六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，並登記結婚，女兒周A也改名為於A。很不幸的是，於A在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑鬱症，無法學業，休學在家。在家休學期間，於A對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑鬱症，每天只能服用安眠藥入睡。
迫於生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20xx年11月16日，楊某之女於B、於C，女婿劉A、劉B毆打鄭某。20xx年7月6日，唐山市豐潤區法院依法(20xx)豐民初字第528號民事判決，判決於B、於C、劉A、劉B等人賠償鄭某醫藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑鬱症越來越嚴重。20xx年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵並毆打她時，她將楊某扎傷。
鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。
申請人，鄭某在案發時，患有精神病，事實有鄭A、鄭B、鄭C、劉C、劉D、尚某等證人證言予以證實。
幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規定，請求法院委託鑑定機構對被告人鄭某精神病司法鑑定。
此致
唐山市豐潤區法院
申請人：於某
20xx年9月29日
醫療事故鑑定申請書 篇11
委託鑑定申請書
申請人：寧炳南，男，1985年11月25日出生， 漢族，江西省修水縣馬坳鎮青板橋村八組，身份證號 碼3604248
現住：瑞安市莘塍街道周田村
申請人於20xx年8月應聘至溫州好來居裝飾有限 公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下， 造成左髕骨骨折，住院治療後，遵醫囑於十八個月後 住院拆除內固定。特申請作“誤工期、護理期、營養 期”三期鑑定，請求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院
申請人：
二〇xx年十月十六日
醫療事故鑑定申請書 篇12
申請人：李英傑 男 漢族 1979年6月10日出生
住所地：河北省保定市淶水縣
代理人：北京王文杰律師
電話：
請求事項：
請求貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑑定
事實及理由：
申請人與李問計建設工程契約糾紛一案已訴於貴院，現正在審理過程中。由於被告不認可原告提交的結算報告，原告本著儘快公平解決糾紛的意願，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，特申請貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑑定，望予準允。
此致
北京市朝陽區人民法院 申請人：李英傑
代理人：王律師
電話：
20xx年9月8日
醫療事故鑑定申請書 篇13
尊敬的領導：
申請人：___，男，48歲，家住__縣__鎮__社區_組_號，身份證號碼_________，家庭人口_人。
申請事由
我家在__鎮__社區_組(小地名：___)建有一處房屋，修建於1983年，屬磚混結構。因年久失修，如今已成了危房，房屋整體現比公路低了一米左右，牆壁四周裂縫，且房頂漏雨，現已無法正常居住，我們全家人只能靠租房居住。現請上級相關部門給予危房鑑定，予以改建，望相關部門能儘早核實為盼!
特此申請
申請人：___
20__年5月8日
醫療事故鑑定申請書 篇14
____市中級人民法院：
申請人因不服____市____區人民法院對申請人與李____宅基地使用權糾紛案所作的(____民初字)第____號民事判決書，抗訴至你院，案件目前正在審理中。
在本案一審過程中，被告李____向法院出示了土地使用權證和土地使用權轉讓協定。土地使用權證上載明使用權主體是李____，轉讓協定載明是申請人與李____所簽。但是申請人從未與李____簽過任何轉讓土地使用權的協定，其出示協定的行為顯然十分荒謬，沒有根據，純系造假行為。根據有關法律，土地使用權轉讓過戶務必以雙方協定和身份證件等為憑據才能現場進行。申請人從未與李____簽過任何轉讓協定，更不可能和其一道辦理產權過戶登記，因此其產權證來源的合法性存在十分明顯的問題。但是，一審人民法院並未對以上兩項文書證件進行科學鑑定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李____出示的土地使用權證的真偽和土地使用權轉讓協定上的簽名筆跡等進行鑑定，以利於人民法院公正判決，維護申請人的合法權益。
申請人：_____(簽章)
____年____月_______日
醫療事故鑑定申請書 篇15
申請人： ，女，漢族，年月日出生，住，系犯罪嫌疑人任敦海之母，電話：
被申請人：任敦海，男，漢族，**年**月**日出生，犯罪嫌疑人任敦海因涉嫌故意傷害一案，現已被市北公安局刑事拘留。
請求事項：
請求對犯罪嫌疑人的精神狀況進行司法鑑定。
事實和理由：
犯罪嫌疑人因涉嫌故意傷害一案，於 年 月 日被市北公安局刑事拘留。犯罪嫌疑人有狂躁症的病史，暴躁易怒，時常有衝動行為。為了對犯罪嫌疑人任敦海負責，根據20xx年11月16日《人民法院司法鑑定工作暫行規定》第二條的規定，特向貴局提出申請，請求對犯罪嫌疑人任敦海的精神狀況，委託有關部門進行司法鑑定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
醫療事故鑑定申請書 篇16
請人： 男 漢族 19xx年xx月xx日出生
住所地：xx省x市x縣
代理人：律師 電話：13
請求事項：
請求貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑑定
事實及理由：
申請人與建設工程契約糾紛一案已訴於貴院，現正在審理過程中。由於被告不認可原告提交的結算報告，原告本著儘快公平解決糾紛的意願，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，特申請貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑑定，望予準允。
此致
x區人民法院
簽名：diyifanwen.com
日期：年 月 日
醫療事故鑑定申請書 篇17
尊敬的領導:
X國小現有教職工18人，現教師宿舍樓始建於上世紀60—70年代，底層為石頭結構，二、三層樓為磚混結構，現共有3層。由於年久，地基下沉。現底層石柱、石樑已出現斷裂，牆壁已多處出現裂縫，屋面鋼筋部分外露。需要給予拆遷重建。準備新建三層教師宿舍樓(含多功能教室、教師會議室、廚房、餐廳等)，建築面積660平方米，造價人民幣60多萬元。
“百年大計，教為之先!”為了X國小教職工的人身安全，儘早達到“十配套”要求，我們期待上級部門給予扶持!
俗話說:“再窮不能窮教育，再苦不能苦孩子。”為了真正落實“教育要面向現代化，面向世界，面向未來”的要求，把校舍建設成高標準的一流校舍，使我教育事業邁上一個新台階，敬請上級領導慎重考慮並迅速批覆我們的申請。
請示學校:
請示日期:
醫療事故鑑定申請書 篇18
姓名：
性別：
年齡：
民族：
職業及工作單位：
與本案當事人關係：
我作為本案的證人(或者鑑定人)，保證向法庭如實提供證言(或者說明鑑定結論)。如有意作偽證或者隱匿證據(或者作虛假鑑定)，願負法律責任。
(簽名)
年 月 日
醫療事故鑑定申請書 篇19
某某司法鑑定所接受委託人俞某的委託，對其傷殘等級以及傷後三期作出司法鑑定。某某司法鑑定所於20__年12月17日出具某某司鑒所【20__】臨鑒字第1409號司法鑑定意見書。申請人對其作出的.鑑定結論有異議，具體理由如下：
1、鑑定標準適用錯誤導致傷殘等級評定偏高。
本案的鑑定對象俞某受傷後並未申請認定工傷，且本身已經年滿55周歲，與某縣天合膠合板廠之間屬於勞務關係，因此並不符合工傷認定的條件。既然不屬於工傷，則依法不能適用勞動能力鑑定標準即《勞動能力職工工傷與職業病致殘等級分級(GB/T16180-20__)》進行鑑定。因此，申請人認為該鑑定意見書的鑑定標準適用錯誤並直接導致傷殘等級評定偏高。
2、鑑定結論超出委託鑑定事項的範圍，違反了《司法鑑定程式通則》的相關規定。
該鑑定意見書中第一頁明確列明了委託鑑定事項，即工傷傷殘等級評定和傷後誤工損失日、護理期及營養補償期評定。其中並不包含因果關係評定。然後該意見書的第三頁“分析說明”中卻直接作出以下表述，“被鑑定人俞某左眼孔原性視網膜脫離的損傷系20__年12月25日發生的外傷所致，應予認定”。而且又在第四頁的“鑑定意見”中直接評定了外傷的參與度。根據我國《司法鑑定程式通則》第12條、14條的規定，司法鑑定機構接受鑑定委託，應當要求委託人出具授權委託書，並對委託鑑定事項進行審查。顯然，該鑑定意見書中“因果關係認定”這一鑑定事項並沒有相應的委託手續，且鑑定機構也疏於對委託事項進行必要的審查。故申請人認為其鑑定結論超出委託鑑定事項的範圍，違反了《司法鑑定程式通則》的相關規定。
3、該鑑定意見書中因果關係認定不僅程式存在異議，在內容上也缺乏相應的事實依據。
本案中，即使要進行因果關係認定，也必須依據相應的檢材，比如膠水成分的檢測報告、視網膜上或者眼睛中確實含有膠水成分的診斷報告、膠水對眼睛視網膜危害程度的檢測報告等，但本案中委託人並沒有提供，鑑定機構已沒有自行收集調查，其出具的因果關係認定結論的真實性可想而知。
綜上三點異議，申請人根據《民事訴訟法》第七十八條的規定，特申請人民法院通知某某司法鑑定所鑑定人員俞某某、王某某出庭作證，懇請批准!
此致
某縣人民法院
醫療事故鑑定申請書 篇20
本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。
20__年12月9日上午，本人應王小寶本人的委託為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區看守所會見了王小寶。
據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束後，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態不適合提審。
王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫院均留有診療記錄(見附屬檔案)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩定其精神狀態，地貴局查明案情。
本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。
王大寶20__年12月12日
申請人：於某，男，_年_月_日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區_鎮_村
申請 請求法院委託鑑定機構對被告人鄭某精神病司法鑑定。
事實與理由
申請人與被告人鄭某系夫妻關係。鄭某因涉嫌故意傷害罪，於6月10日由唐山市公安局豐潤區分局逮捕，現押於豐潤區看守所。20__年8月25日，唐山市豐潤區檢察院依法向豐潤區法院提起公訴。
1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚後一年生育女兒周a。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周a掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，後被人送至醫院搶救了。周某的精神病最後發展到將家裡僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。
在女兒周a六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，並登記結婚，女兒周a也改名為於a。很不幸的是，於a在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑鬱症，無法學業，休學在家。在家休學期間，於a對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑鬱症，每天只能服用安眠藥入睡。
迫於生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20__年11月16日，楊某之女於b、於c，女婿劉a、劉b毆打鄭某。20__年7月6日，唐山市豐潤區法院依法(20__)豐民初字第528號民事判決，判決於b、於c、劉a、劉b等人賠償鄭某醫藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑鬱症越來越嚴重。20__年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵並毆打她時，她將楊某扎傷。
鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。
申請人，鄭某在案發時，患有精神病，事實有鄭a、鄭b、鄭c、劉c、劉d、尚某等證人證言予以證實。
幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規定，請求法院委託鑑定機構對被告人鄭某精神病司法鑑定。
此致
唐山市豐潤區法院
申請人：於某
20__年9月29日
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