工傷保險賠償申請報告 篇1
申請人：______________有限公司，住所：______________。聯繫人：______________,聯繫電話：_________________
被申請人(受傷害職工)：______________，女，__________年_____月_____日出生，________族，住址_______________，身份證號碼：______________，是__________有限公司____________________崗位操作工，聯繫電話_______________。
請求事項
請求依法認定被申請人_______________在__________年_____月_____日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人_______________是_______________有限公司職工，於__________年_____月_____日進入公司，在__________車間操作工崗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人_______________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_______________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向__________省人力資源和社會保障廳對被申請人_______________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：______________有限公司
__________年_____月_____日
工傷保險賠償申請報告 篇2
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯繫電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷保險賠償申請報告 篇3
保險公司工傷保險賠償協定通用版
茲有：_________________用人單位(以下簡稱甲方)與其單位臨時工：_________________(男，出生年月日：_________________，身份證號碼：_________________，戶籍地址：_________________，籍貫：_________________，以下簡稱乙方)自________年________月________日起開始發生勞動用工關係。
________年________月________日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果(小腿部位)受到傷害。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。現正在吃藥慢養。基於乙方主動提出要求與甲方解除臨時勞動用工關係，自己回家慢養。為此，甲方也尊重其意願，同意終止與乙方的勞動用工關係。雙方協定自________年________月________日起，終止勞動用工關係。雙方現依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，並特簽訂本協定，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協定時，甲方已經向乙方交付一次性傷殘費用金________萬元，即人民幣________元整(￥________元)。
第二條：第一條所付費用金________萬元包含因傷所引發的一切有關費用。
第三條：乙方所發生的一切後果及費用自己負責，不再與甲方有任何關係。
第四條：本協定簽訂後，除本協定規定的賠償費用金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得
的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協定自雙方代表簽字之日起生效。本協定一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案
一份。
用人單位(甲方)：_________________
用人單位代表(簽字)：_________________
勞動者(乙方簽字)：_________________
證明人(簽字)：_________________
簽署日期：________年________月________日
工傷保險賠償申請報告 篇4
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，北_________________區_________________公司職工，住_________________區_________________街道_________________樓_________________單元_________________號，電話：________________
被申請人：_______________有限責任公司
地址：________________區_________________街道_________________號
法定代表人：________________
職務：________________
電話：_________________
郵編：______________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，並於_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效後_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
_________________區人民法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附屬檔案：_______________人民法院民事判決書1份