意外傷害保險理賠申請書 篇1
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校.________年____月____日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理.
此致敬禮
申請人：_________
日期：_________年____月____日
意外傷害保險理賠申請書 篇2
茲經被保險人（或投保人）與保險人雙方約定：本保險單承保的團體（個人）人身意外傷害保險按照以下規定附加意外傷害醫療保險。
一、保險金額以一千元至一萬元為限。保險費依照團體（個人）人身意外傷害保險費檔次，加收一倍。
二、被保險人在保險有效期內，因發生意外傷害保險責任範圍內的事故致傷，需要治療時，其實際支付的醫療、醫藥費，五元以下的保險人不負責，五元以上的（含五元）保險人全部負責。其給付累計總額以不超過保險金額為限。
三、除外責任
1.被保險人因患疾病所支付的醫療、醫藥費用；
2.按公費醫療規定應自費購買的藥品；
3.整容費及安裝假肢、假牙、假眼的費用；
4.掛號費、護理（陪住）費、取暖費、誤工費、停屍費；
5.私人診所、康復醫院、氣功治療的費用。
四、被保險人向保險人申請醫療、醫藥費給付時，須向保險人提供保險單證、投保單位或有關部門的事故證明，街道（鄉）以上公立醫院的治療診斷的證明及醫療、醫藥費原始憑證。
五、被保險人或受益人在申請給付保險金過程中如有欺詐行為，保險人除追回已給付的保險金外，有權向被保險人或受益人追償因調查核實過程中所造成的經濟損失。
六、本條款其它未盡事宜，按照本公司團體（個人）人身意外傷害保險條款規定辦理，其規定內容與本條款規定有牴觸的，應以本條款規定為準。
返
意外傷害保險理賠申請書 篇3
第一條_____契約的構成
航空旅客意外傷害_____契約(以下簡稱本契約)由_____單或者其他_____憑證及所附條款、批註、附貼批單、投保單以及有關的投保檔案、聲明、其他書面協定構成。
第二條投保範圍
一、凡持有效機票乘坐客運航班班機的旅客，可作為被_____人參加本_____。
二、具有完全民事行為能力的被_____人本人或者對被_____人有_____利益的其他人可作為投保人。
第三條_____責任
在本契約_____期間內，被_____人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付_____金：
1.被_____人自意外傷害發生之日起一百八十日內因同一原因身故的，本公司按_____金額給付身故_____金。
2.被_____人因意外事故下落不明，經人民法院宣告死亡的，本公司按_____金額給付身故_____金。
3.被_____人自意外傷害發生之日起一百八十日內因同一原因身體殘疾的，本公司根據《人身_____殘疾程度與_____金給付比例表》(見附表)的規定，按_____金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾_____金。如治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時，本公司給付對應項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或者同一足時，本公司僅給付其中一項殘疾_____金;如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾_____金。
4.被_____人因遭受意外傷害在本公司指定或者認可的醫院住院治療所支出的、符合被_____人住所地社會醫療_____主管部門規定可報銷的醫療費用，本公司在_____金額的10%的限額內，按其實際支出的醫療費用給付醫療_____金。
5.本公司所負給付_____金的責任以_____金額為限，對被_____人一次或者累計給付的_____金達到其_____金額時，本契約對該被_____人的_____責任終止。
第四條責任免除
因下列情形之一，造成被_____人身故、殘疾或支出醫療費用的，本公司不負給付_____金的責任：
1.投保人、受益人對被_____人的故意殺害、傷害;
2.被_____人故意犯罪或拒捕;
3.被_____人毆鬥、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;
4.被_____人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;
5.戰爭、軍事衝突、_____或武裝_____;
6.核爆炸、核輻射或核污染;
7.被_____人乘坐非本契約約定的航班班機遭受意外傷害;
8.被_____人通過安全檢查後又離開機場遭受意外傷害。
第五條_____期間
一、本契約_____期間自被_____人持本契約約定航班班機的有效機票到達機場通過安全檢查時始，至被_____人抵達目的港走出所乘航班班機的艙門時止。
二、被_____人改乘等效航班，本契約繼續有效，_____期間自被_____人乘等效航班班機通過安全檢查時始，至被_____人抵達目的港走出所乘等效航班班機的艙門時止。
第六條_____金額和_____費
一、_____金額按份計算，每份_____金額為人民幣400，000元。同一被_____人最高_____金額為人民幣2，000，000元。
二、_____費由投保人在訂立本契約時一次交清，每份_____費為人民幣20元。
第七條受益人的指定和變更
一、被_____人或者投保人可以指定一人或者數人為身故_____金受益人。受益人為數人的，被_____人或者投保人可以確定受益順序和受益份額;未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
二、被_____人或者投保人可以變更身故_____金受益人，但需書面通知本公司，由本公司在_____單上批註。
三、投保人指定或者變更身故_____金受益人時，須經被_____人或者其監護人書面同意。
四、殘疾_____金、醫療_____金的受益人為被_____人本人，本公司不受理其他指定或者變更。
第八條_____事故的通知
投保人、被_____人或者受益人應於知道或者應當知道_____事故發生之日起五日內通知本公司。否則，投保人、被_____人或者受益人應承擔由於通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。
第九條_____金的申請
一、被_____人身故，由身故_____金受益人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.受益人戶籍證明或身份證明;
3.公安部門或本公司認可的醫療機構出具的被_____人身故證明書;
4.如被_____人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明檔案;
5.由承運人出具的意外事故證明;
6.被_____人戶籍註銷證明;
7.受益人所能提供的與確認_____事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
二、被_____人殘疾，由被_____人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.由本公司認可的醫療機構或醫師出具的被_____人殘疾程度鑑定書;
4.由承運人出具的意外事故證明;
5.被_____人所能提供的與確認_____事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。
三、被_____人支出醫療費用的，由被_____人作為申請人，填寫_____金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付_____金：
1._____單或其他_____憑證;
2.被_____人戶籍證明或身份證明;
3.本公司認可的醫療機構出具的診斷證明和醫療費用原始收據;
4.被_____人所能提供的與確認_____事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。
四、本公司收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料後，對確定屬於_____責任的，在與申請人達成有關給付_____金數額的協定後十日內，履行給付_____金義務;對不屬於_____責任的，向申請人發出拒絕給付_____金通知書。
五、本公司收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料之日起六十日內，對屬於_____責任而給付_____金的數額不能確定的，根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予以支付，本公司最終確定給付_____金的數額後，給付相應的差額。
六、如被_____人在被宣告死亡後生還的，受益人應於知道或者應當知道被_____人生還後三十日內退還本公司已支付的_____金。
七、被_____人或者受益人對本公司請求給付_____金的權利，自其知道或者應當知道_____事故發生之日起二年不行使而消滅。
第十條投保人解除契約的處理
一、本契約成立後，投保人可以在本契約約定的航班班機起飛前申請要求解除本契約。但在本契約約定的航班班機起飛後，或被_____人因故未乘坐本契約約定的航班班機，在該航班起飛三十日以後，投保人不得要求解除本契約。
二、投保人要求解除本契約時，應提出解除契約申請，並提供下列證明和資料：
1._____單或其他_____憑證;
2.投保人戶籍證明或身份證明;
3.被_____人未乘坐本契約約定的航班班機的有效證明(若被_____人因故未乘坐本契約約定的航班班機)。
三、解除契約時，本公司在扣除所交_____費10%的手續費後退還所交的_____費。
第十一條爭議處理
本契約爭議的解決方式，由當事人在契約中約定從下列兩種方式中選擇一種：
1.因履行本契約發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交______________委員會_____;
2.因履行本契約發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向_____單簽發地有管轄權的人民法院提起訴訟。
第十二條釋義
不可抗力：是指不能預見、不能避免並不能克服的客觀情況。
意外傷害：是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
等效航班：是指由於各種原因由航空公司為約定航班所有旅客調整的班機或被_____人經航空公司同意對約定航班改簽並且起始港和目的港與原約定航班相同的班機。
戰爭：是指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝_____，以政府宣布為準。
軍事衝突：是指國家或民族之間在一定範圍內的武裝對抗，以政府宣布為準。
_____：是指破壞社會秩序的武裝騷動，以政府宣布為準。