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│基│保險產量│約定單價│保險金額 │保險費率│保險費│
│本│（千克／畝）│（元／千克）│（元／畝）│（％） │（元／畝）│
│險├──────┼──────┼─────┼────┼─────┤
│ │││ ││ │
├─┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┤
│附│││ ││ │
│加├──────┼──────┼─────┼────┼─────┤
│險│││ ││ │
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│總保險金額（大寫）： （小寫）：│
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│總保險費（大寫）：（小寫）：│
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│保險責任期限： │
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│特別約定： │
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│被保險人地址：保險公司（簽章） │
││
│聯繫人：地址： │
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│電話： 郵碼： │
││
│郵政編碼： 電話： │
││
│ 年月日│
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經（副）理：_________會計：_________覆核：_________制單：_________