附加險投保單號碼
no：
附加險保險單號碼
no：
公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。
□體檢 □免體檢
第一部分
1．主險名稱：主險基礎保險金額：元（￥）
主險保險單號碼：主險責任起止時間：
2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□已婚□職業： 職業編碼：
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。
3．投保人姓名： 身份證號碼：□□□性別：出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□已婚□職業： 職業編碼：
（此內容由本公司人員填寫）
住所（如無特別註明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）：與被保險人關係： 郵編：□□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險人關係
受益份額
住所
郵編
聯繫電話
＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
5．附加險名稱
保險金額
交費方式
保險費
（1） 意外傷害保險特約 □
（2） 附加意外傷害醫療保險特約□
① 意外傷害醫療保險金 □
② 意外傷害醫療津貼 □
（3） 附加豁免保險費特約□
（4） 附加住院醫療日額給付保險特約 □
（5） □
（6） □
6．保險費合計人民幣（大寫）： ￥（）
7．付款方式：現金□ 支票□ 自動轉帳□ 自行交納□
8．特別約定
第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
投保人必須在：“關於被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投保人”項下的告知事項。
關於被保險人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關於投保人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關於被保險人
是 否
4．是否從事過現職業以外的職業？ □ □