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14．過去XX年內是否患有下列疾病？
（1）冠心病 心肌梗塞 風濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □
（2）腦出血 腦梗塞 珠網膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張症 肺氣腫 肺結核 □ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石症 膽襄炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 路結石 □ □
（6）白內障 視網膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 內芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血症 紫癜病 甲狀腺病 風濕病 藥物過敏 職業病 愛滋病 hiv抗體陽性 B肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □
15．過去5年內是否接受過以下檢查？
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □