5．是否參加或計畫參加有危險的運動或消遣 □ □
6．有無機動車駕駛證？□ □
7．是否需經常駕駛機車？□ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □
9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費？ □ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?
11．（1）是否經常吸菸，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □
（2）是否曾經吸菸，如是：已吸_____年，每天_________支。於______年，因為_____停止吸菸。 □ □
（3）是否經常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數量）。 □ □
12．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術的疾病？ □ □
（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術？ □ □
（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列症狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋常的皮膚病？ □ □
13．過去XX年內是否因疾病或受傷住院或手術？ □ □
關於投保人
是 否
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