1.私自聯網並申請結算有關醫保費用的；
2.為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；
3.超出《醫療機構執業許可證》準許範圍或執業地址提供醫療服務項目，並發生醫保費用結算的；
4.將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構，並以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；
5.未經許可或不按醫保規定開展約定的服務項目，並結算醫保費用的；
6.通過製作虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；
7.無故拒絕、推諉病人，並造成嚴重後果或重大影響的；
8.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十三條 甲方若發現乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算：
1.濫用藥物、無指征或重複檢查、濫作輔助性治療等造成醫保基金損失的；
2.協助非參保人員冒充參保人員就醫，並結算醫保費用的；
3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；
4.其他嚴重違反醫保規定的行為。
第二十四條 本約定書執行期間，乙方機構合併或機構性質、執業地址、執業範圍、核定床位、單位名稱、法定代表人等發生變化時，應按照《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔XX〕10號）第十三條的規定重新辦理審批手續或進行變更登記。否則，甲方可停止其基本醫療保險結算關係。
第二十五條 本約定書執行過程中發生的爭議應首先採取協商方式予以解決。在甲乙雙方的糾紛不能協商解決時，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，依法提起行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十六條 本約定書有效期自XX年8月1日起至XX年7月31日止。約定期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽約定書。若乙方在當期約定書有效期內未受到甲方通報批評或行政處罰的，本約定書有效期自動延長一年；乙方在次年仍未受上述處理的，本約定書有效期再自動延長一年。本約定書有效期（包括延長期）總共不得超過三年。
第二十七條 在本約定書延長期內，甲乙雙方對需修改的約定內容不能達成一致意見時，一方提出終止約定的，自終止約定的書面通知到達對方之日起本約定書終止。
第二十八條 本約定書未盡事宜，甲乙雙方可以書面形式進行補充，效力與本約定書相同。
第二十九條 本約定書一式三份，甲乙雙方各執一份，區縣醫保辦留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市醫療保險事務管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
法定代表人： 法定代表人：
年 月日年 月 日