被保險人：_________
本公司依照保險單載明的機動車輛保險條款和 保險單號碼：
其它條件，承保被保險人下列各種車輛的保險。
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│││ │噸位│ 車輛損失險 │第三者責任險│ │
│車輛│牌照│用│或 ├──┬─┬──┬───┼──────┤保險費│
│型號│號碼│途│座位│保險│費│保險│ 基本 │ 固定保險費 │ 合計 │
│││ ││金額│率│ 費 │保險費││ │
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│││ │││ ││ ││ │
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│總保險金額：人民幣│ 特別約定： │
├─────────────────────────┤ │
│保險費總數：人民幣│ │
├─────────────────────────┤ 保額來源依據│
│自年月日時起 │及計算方式： │
│保險期限： 個月 │ │
│至年月日二十四時止│ │
├─────────────────────────┤ 保險公司簽章│
│請收到保險單，立即核對。 │ │
│如有錯誤，希即通知更正。 │ 年 月 日 │
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經副理 登記 覆核制單