國內貨物運輸險投保單
編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險人│
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│││ ││ │
│││ ││ │
│││ ││ │
│││ ││ │
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運輸工具│ │約 啟│賠款償│ │
││ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉載工具)│ │於 運│付地點│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運輸路線│ │轉載││
││自經到│地點││
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率 ‰│
├─────────────────────┬────────────┤
│ │投保單位簽章│
│ ││
│ ││
│ ││
│ │年 月 日 │
│ ││
└─────────────────────┴────────────┘