國內貨物運輸險投保單

編號：______________

我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：

被保險人

標記或發票號碼

保險貨物名稱

件數

提單或通知單號次

保險金額

運輸工具

（及轉載工具）

約 啟

年 月 日

於 運

賠款償

付地點

運輸路線

自  經  到

轉載

地點

要保險別：基本險 附加險別 基本險費率 ‰附加附費率‰

投保單位簽單

年 月 日