（說明）保險公司制發的單據，用於客戶在分期購車時投保的信用險。
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│ 投保人 │地址 ││ 電話 │ │
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│ 被投保人 │地址 ││ 電話 │ │
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│共同購車人│本人： │地址： 電話： │
│ ││身份證號：│
│ ├────────────┼───────────────────┤
│ │直系親屬： │地址：電話： │
│ ││身份證號：│
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│擔保人：│地址：電話： │
││身份證號：│
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│廠牌型號： │牌照號： │
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│發動機號： │車駕號： │
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│購車價格：人民幣____（￥____）首期付款：人民幣____（￥____）貸款金額：人│
│民幣____（￥____）分____個月，____期還款，每期還款人民幣____元。│
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│投保金額：人民幣____（￥____）費率：%保險費：人民幣____（￥____）保險期 │
│限：自____年____月____日零時起至____年____月____日二十四時止│
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│特別約定： │
││
││
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│投保人聲明上述填寫內容（包括抵押清單）屬實，同意以本投保單及其附屬檔案作為訂│
│立保險契約的依據；對貴公司就機動車輛分期付款售車信用保險條款（包括責任免除部│