被保險人＿＿＿＿＿＿
保險單號碼＿＿＿＿＿
本公司依照本保險單載明的《國內船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下列各種船舶的保險。
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│船舶│種類│船質│用途│製造│總噸位│船舶造價│保險金額│費率│保險│
│名稱││結構││年份│或馬力││││費 │
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│航行區域│ │載重噸││船籍港││
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│總保險金額：人民幣 │保險期限： 個月自 年 月 日零時│
├────────────────┤起 至年 月 日二十四時止│
│保險費總數：人民幣 │ │
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│特別約定： │保險公司或代理單位簽章│
││ 年月日 │
││ │
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經理副經理：主管負責人：
覆核： 制單：