┃│ │投保│ │保險證│┃
┃ 經辦意見： │ │年期│ │ 號 │┃
┃│覆核意見：├──┼───┼───┼────┨
┃│ │婚嫁│元│ 年度 │┃
┃│ │金 │ │教育金│ 元┃
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┃ 簽章 日期：│簽章 日期│年度意外傷害│┃
┃│ │保險金 │ 元┃
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┃│ │保險│自 年 月 日起至年┃
┃│ │期限│月日止 ┃
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註：
１．“健康狀況”欄的字母含義：ａ：健康。ｂ：癌症、肝硬化、癲癇病、嚴重腦振盪、精神病、嚴重心臟病（心功能級以上）、嚴重高血壓（經常在２００／１０５ｍｍ）、血管硬化症。ｃ：殘疾。ｄ：低能。
２．健康狀況應據實在相應字母上劃“●”。如系ａ以外的項目，須在備註欄內寫明具體病名、程度等。如有隱瞞情事，保險公司不負給付責任。劃ｂ者不適用本保險條款第七條因該疾病死亡免交保險費的規定。
３．粗框內由保險公司填寫，本投保單須經保險公司審查同意出具保險證後，才能生效。