保險單號碼：________________________
本公司根據團體人身意外傷害保險條款和投保單的各項內容，承保被保險人的人身意外傷害保險，特訂立本保險單。
投 保 單 位
被保險人人數
人（詳附被保險人名單）
保險金額總數
人民幣
（大寫）___________________
保 險 費 率
每千元元角
保 險 費
人民幣
（大寫）___________________
保 險 期 限
自年月日零時起
至年月日二十四時止
特 別 約 定
保險公司（簽章）
_______年______月______日