被保險人：_________
本公司依照保險單載明的機動車輛保險條款和其它條件，承保被保險人下列各種車輛的保險。
保險單號：_______________
車輛
型號
牌照
號碼
用
途
噸位
或
座位
車輛損失險
第三者責任險
保險費
合計
保險
金額
費
率
保險
費
基本
保險費
固定保險費
總保險金額：人民幣
特別約定：
保額來源依據
及計算方式：
保險公司簽章
年 月 日
保險費總數：人民幣
自 年 月 日 時起
保險期限： 個月
至 年 月 日二十四時止
請收到保險單：立即核對。
如有錯誤，希即通知更正。
經副理：____________登記：____________覆核：____________制單：____________