契約書編號：____________
立契約書人：台灣_______保險代理人股份有限公司(以下稱甲方)
____________________________________先生/女士(以下稱乙方)
茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間契約如下：
第一條 合意事項
雙方依本契約之約定成立居間關係，不適用其它勞務關係相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。
第二條 居間報酬
保險契約因乙方之居間而成立生效，並逾契約撤銷期限確定生效後，乙方始得按甲方「展業制度」之相關報酬標準支領報酬。
第三條 契約期間
本契約自甲方完成相關程式並核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本契約以三個月為一期，每期屆滿後一個月內如乙方無異議則視同續約。
第四條 權利義務
雙方同意遵守本契約之規定，乙方倘有違反本契約及其它相關辦法之約定，或為本契約約定範圍外之行為，致損及甲方或第三****益時，應負損害賠償責任。
第五條 合意管轄
甲乙雙方同意如因本契約而發生訴訟時，以台灣台南地方法院為第一審管轄法院。
第六條 其它約定
本契約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間契約之構成部份。
本契約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。
甲方：__________________________ 乙方：________________
台灣：____保險代理人股份有限公司 業務居間人：__________
統一編號：______________________ 身份證字號：__________
代表人：________________________ 戶籍地址：____________
地?址：________________________ 通訊地址：____________
_________年________月_________日