━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━
順序號│ 工程關係方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險人
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────
│所有人│ │
1├─────────┼───────────┼──────────
│承包人│ │
├─────────┼───────────┼──────────
│轉承包人 │ │
├─────────┼───────────┼──────────
│其他關係方│ │
───┼─────────┴───────────┴──────────
2│工程名稱及地點
───┼────────────────────────────────
│工程期限
3├──────────────┬─────────────────
│首批被保險項目運至工地日期 │ 年月日
├──────────────┼─────────────────
│ 安裝期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│ 試車、考核期限 │自年月日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│預計工程驗收交接日期│
───┼──────────────┴─────────────────
│ 物質損失投保項目和投保金額
├────────────────────┬─────┬─────
4 │投保項目│ 投保金額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────
│(1)建築工程(包括永久和臨時工程及│ │
│材料) │ │
│(2)所有人提供的物料及項目│ │
│(3)安裝工程項目 │ │
│(4)建築用機器、裝置及設備(另附清│ │
│單)│ │
│(5)場地清理費│ │
│(6)工地內現成的建築物│ │
│(7)所有人或承包人在工地上的其他財│ │
│產(列明名稱) │ │
├────────────────────┴─────┴─────
│ 物質損失總投保金額
───┼────────────────────────────────
│特種危險賠償限額
├────────────────────┬─────┬─────
5 │危險種類│ 賠償限額 │ 免賠額
├────────────────────┼─────┼─────
│ 地震、海嘯 │ │
├────────────────────┼─────┼─────
│洪水、暴雨、風暴│ │
───┼────────────────────┴─────┴─────
│ 工程詳細情況
6├────────────────────┬───────────
│體積：長、高、深度、層數、地下室層數│
├────────────────────┼───────────
│地基施工方法、挖掘深度 │
├────────────────────┼───────────
│主體工程施工方法│
├────────────────────┼───────────
│建築材料│
├────────────────────┼───────────