我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：
編號：___
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|被保險人 |
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| 標記或發票號碼 | 保險貨物名稱 |件 數| 提單或通知單號次 | 保 險 金 額 |
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|運 輸 工 具| | 約 啟 |賠款償| |